馮 珂，黃 存，卜亞飛，陳中偉

多發傷是在機械致傷因素作用下，同時或相繼遭受2個以上部位的損傷，其中一處損傷即使單獨存在也可危及生命。據統計我國每年死于多發傷的患者達到60萬人，占據中青年死亡第一位。準確的病情嚴重程度評估有助于多發傷患者的分類救治。目前臨床上應用最廣泛的傷情評估主要是AIS評分及ISS評分，然而AIS總值與各系統ISS評分呈非線形關系，不能簡單相加或求平均數獲得分級，因此不適用于多發傷的評估[1-2]。ISS評分與創傷患者脈搏、血壓、發生重度休克可能性、手術風險、住院天數及疾病結局等因素均有聯系，但是ISS評分并不能充分反映多臟器傷的功能改變，其導致的評分偏差會影響對患者的傷情判斷和預后評估[3-4]。因此，選擇準確的多發傷病情評估方法對患者的進一步治療有著重要的作用，不但可以避免因評估不準確而導致的病情延誤，還可以為多發傷的臨床診斷和治療提供重要的參考依據。本文針對初始纖維蛋白原(FIB)和D2聚體(DD)的水平與多發傷患者病情嚴重程度的相關性進行了研究，發現具有一定相關性，為多發傷的病情評估提供一定參考。

臨床資料

1 一般資料

2017年8月—2018年2月寧夏醫科大學總醫院急診科收治多發傷患者189例，其中男性141例，女性48例；年齡1～78歲，平均40.5歲；按ISS評分將患者分為25分25分(C組，n=36)，通過對三組患者的受傷原因、就診時間、性別、受傷部位等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2 研究方法

通過醫院電子病歷系統回顧性收集2017年8月—2018年2月筆者醫院急診收治的多發創傷患者信息，包括基本信息(性別、年齡等)、病情信息[血壓、堿剩余(BE)、國際標準化比率(INR)、APTT、ISS評分、GCS評分等]、初始血清中FIB和DD指標，同時記錄患者傷后第1天的ISS評分和GCS評分。將FIB與DD水平與疾病嚴重程度(AIS-ISS評分)進行相關性分析。本次所選用的FIB及D2聚體實驗數據均由強生VITORS 4600、VITORS 5600干式生化儀所得結果。

3 統計學方法

結 果

1 多發傷患者的DD和FIB指標

三組分別計算得到DD和FIB的指標，B、C組與A組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 189例多發傷患者分組情況

與A組比較:*P<0.05;與B組比較:#P<0.05

2 多發傷患者早期FIB、DD指標與ISS評分的相關性

根據ISS評分和DD與FIB指標對其所有數據進行分析。結果顯示DD和ISS評分呈正相關性(圖1)，通過分析得到DD與ISS評分相關性的P值和相關系數(rs)分別為0.008(<0.05)和0.191，進一步證明兩者之間成正相關。FIB和ISS評分呈負相關性(圖2)，通過SPSS 19.0分析得到FIB與ISS評分相關性的P值和相關系數(rs)分別為0.048(<0.05)和-0.144，進一步證明兩者之間成負相關。

圖1 ISS評分和DD的相關性

圖2 ISS評分和FIB的相關性

3 三組患者受傷早期DD指標的比較分析

分別兩兩對比A、B和C三組的DD指標，A組與B組相比較，所得P=0.92(>0.05)表示兩者差異無統計學意義，A組與C組比較P=0.003(<0.05)表示兩者差異有統計學意義，B組與C組比較P=0.002(<0.05)表示兩者差異有統計學意義，因此，DD在25分25分存在統計學差異，結果見表2。

表2 A、B、C組患者受傷早期DD指標的差異性比較

討 論

根據世界衛生組織預計，到2020年創傷所造成的人身傷害在疾病譜的排序中將上升到第三位。以道路交通傷為例，目前全球每年僅因道路交通傷就奪去近120萬人的生命，并導致5 000萬人受傷，是青年人群的首要死亡原因[5-7]。因此研究多發傷的嚴重度評估對臨床診斷和治療具有重要意義。目前臨床上應用最廣泛的傷情評估模式主要是AIS及ISS評分。然而AIS和ISS評分都存在不足之處，AIS的級數不能簡單相加或求平均數獲得，因此不適用于多發傷的評估。ISS評分與創傷患者脈搏、血壓、發生重度休克可能性、手術風險、住院天數及疾病結局等因素均有聯系，評分的增加會導致相應脈搏增快、血壓下降、重度休克發生可能性增加和手術危險性增大等。因此這兩種方法并不能很好地應用于多發傷的初始評估(在尚未完全明確損傷部位之前)。因此，選擇準確的多發傷病情評估方法對患者的進一步治療有著重要的作用，還可以為多發傷的臨床診斷和治療提供重要的參考依據。

本研究通過對189例多發傷患者的血清初始FIB和DD水平進行分析，結果發現FIB與患者的ISS評分存在明顯的負性相關，DD與患者的病情嚴重程度存在明顯的正性相關。導致上述結果的原因可能與多發傷患者創傷后凝血系統的損傷及障礙有關，如多發傷患者在創傷打擊后，由于組織器官的損傷會導致炎性因子的大量釋放，在傷后早期可通過激活外源性凝血途徑形成微血栓，同時激活纖溶系統，進而形成各種纖維蛋白將解產物(fibrin degradation products,FDP)碎片并產生DD。因此，在機體發生創傷后的組織損傷程度直接影響傷后炎癥介質的釋放水平，進而影響DD水平參數。除此之外，在急性創傷時機體存在不同程度的出血，此時機體將通過一系列的凝血保護機制來促進凝血。如FIB作為凝血因子，在組織損傷和出血后會被逐漸的消耗，從而導致FIB明顯降低，進而出現纖溶亢進和嚴重的凝血功能障礙，這也是創傷性凝血病的發病機制之一[8-10]。本研究結果顯示，患者入院時ISS評分與其FIB及DD指標均存在明顯的相關性，提示FIB和DD的變化可在一定程度上反應多發傷患者傷情的嚴重程度及發展。因此，患者的FIB和DD指標的異常能夠反應患者多發損傷的病情嚴重程度，從而為病情評估及進一步治療提供重要的參考依據。

綜上所述，多發傷患者的FIB及DD水平均出現不同程度上的異常，而且和患者創傷程度有密切的關系，呈現一定的相關性?；谏鲜鲅芯?，臨床上接診的多發傷急救患者，應在起始階段對FIB和DD水平偏離正常值較大的患者進行針對性的預防和治療，通過充分重視監測指標、規范救治流程、采取止血、控制復蘇方案和早期目標導向等方式來提高臨床救治成功率[11]。由于多發傷患者的病情復雜且發展較快，僅僅掌握多發傷患者的評估指標是不夠的，本研究通過FIB和DD的指標，提出針對多發傷的進一步評價體系，如應該跟蹤隨訪多發傷患者各階段檢驗的凝血功能檢測值及患者預后情況，通過大樣本回顧性及隊列研究探討患者預后與患者各異常指標關系，從而對臨床醫生在多發傷早期對患者預后評估具有一定意義。