陽性支撐對股骨粗隆間骨折內固定效果的影響

冼樹強，李學良，潘德悅

股骨粗隆間骨折老年人居多，隨著診治水平及現代內固定材料的提高，現多主張手術治療老年股骨粗隆間骨折[1-2]。股骨近端髓內釘(PFNA)廣泛應用于此類骨折，具有力矩臂短、生物力學性能優越、創傷小、操作簡便、手術時間短等優點，允許早期下地功能鍛煉，有效避免長期臥床引起的壓瘡、深靜脈血栓、關節攣縮、肺部及泌尿系感染等并發癥。但在術后隨訪中，仍有部分患者出現主釘向內穿出股骨頭或向外退釘、頸干角變小等情況，主釘穿出進入盆腔偶有報道，影響骨折內固定的效果，甚至損傷髖關節及盆腔臟器。PFNA的操作趨于規范化，復位質量為可控因素，對恢復生物力學穩定、避免主釘穿出或退釘、縮小頸干角改變等具有重要意義。股骨距、股骨近端壓力骨小梁等重要解剖均位于股骨近端內側，因此股骨近端內側骨質對位、對線情況是評估復位質量的重要標準[3-5]。可將復位后髖關節正位X線片中股骨干內側皮質與股骨內側骨皮質的位置關系分為股骨干內側皮質位于股骨頸內側骨皮質外側(陽性支撐組)、股骨干內側皮質位于內側(陰性支撐組)、近似解剖復位(中性支撐組)三組進行研究。

臨床資料

1 一般資料

惠州市第六人民醫院2009年9月—2016年1月應用PFNA治療股骨粗隆間骨折患者80例，股骨頸前傾角及粗隆間骨折端前后移位均得到糾正，男性31例，女性49例；年齡54～88歲，平均71.4歲。納入標準：(1)新發股骨粗隆間骨折(排除病理性骨折)；(2)骨折前基本日常生活能力正常；(3)無癡呆；(4)行閉合復位有限切開PFNA內固定術；(5)影像學資料完整。

2 手術方法及術后處理

患者入院后完善術前相關化驗檢查、評估心肺等重要臟器功能，控制血壓、調節血糖后，盡早行手術治療。術前30min應用第一代頭孢抗生素。全麻或腰麻后，取仰臥位于骨科手術牽引床上，C型臂X線機透視下行閉合復位，常規消毒鋪單，行PFNA內固定術。術后應用抗凝藥物，行主動及被動功能鍛煉，3d后停用止痛藥，2周后拆線并允許患者拄拐下地行走，術后1個月復查X線，根據患者耐受情況患肢逐步增加負重至去拐自由行走。術后3個月門診復查，記錄患者基本日常生活能力、尖頂距(TAD)、頸干角、股骨頸長度情況，骨科門診隨診至6個月后。

3 觀察參數

應用Digimizer測量軟件分析影像學圖片，收集患者骨折前、圍手術期、出院后信息。骨折前信息：基本日常生活能力、有無癡呆；圍手術期信息：年齡、性別、術前骨折類型(小轉子及股骨近端外側壁完整性[6])、術后及時攝片(2d內)TAD、頸干角、股骨頸長度；出院后信息：3個月后復查X線，記錄TAD、頸干角、股骨頸長度。

4 統計學分析

應用SPSS 17.0統計軟件進行分析。應用Mann-Whitney秩和檢驗，比較兩組患者年齡、性別、骨折前基本日常生活能力、股骨近端外側壁完整性、小轉子完整性、術后及時TAD以及術后3個月后TAD、頸干角、股骨頸長度的變化情況。設檢驗水準α=0.05 雙側，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

陽性支撐組、陰性支撐組、中性支撐組除內側皮質位置關系不同外，余變量因素均得到控制。陽性支撐組(圖1a)、陰性支撐組(圖1b)及中性支撐組患者在年齡、性別、骨折前基本日常生活能力、股骨近端外側壁完整性、小轉子完整性、術后及時TAD等方面的差異均無統計學意義。見表1。

表1 股骨粗隆間骨折端內側皮質位置關系分組對比

術后3個月影像學隨訪，TAD改變的平均值在陽性支撐組、陰性支撐組及中性支撐組中分別為1.24mm、5.55mm、1.04mm，頸干角改變在陽性支撐組、陰性支撐組、中性支撐組分別為2.87°、6.21°、2.81°，陰性支撐組與陽性支撐組、中性支撐組的差異均有統計學差異，而陽性支撐組與中性支撐組TAD、頸干角的差異無統計學意義；三組中股骨頸長度改變平均值分別為4.89mm、5.03mm、2.86mm，中性支撐組與陽性支撐組、陰性支撐組的差異有統計學意義，陽性支撐組與陰性支撐組的差異無統計學意義。三組患者術后6個月均恢復基本日常生活能力。陽性支撐組的內固定效果明顯優于陰性支撐組，中性支撐組則與陽性支撐組效果相近，中性支撐組股骨頸長度丟失最少。

討 論

1 內固定效果丟失的原因

骨折端壞死骨的吸收、骨的改建和再塑是創傷后骨折愈合的重要階段[7]。接近骨折線的斷端骨質內，由于創傷后哈佛管內及骨膜血管損傷，骨折端血運破壞、骨細胞死亡，局部形成死骨帶，此帶經單核細胞、破骨細胞、幼稚骨細胞溶解吸收，使得骨折端骨質縮短。骨的改建和重塑階段，存在骨組織生成和溶解相互作用，加之力學改變，亦有使股骨近端短縮的可能。在老年人骨質疏松明顯的病例短縮更為顯著。

在本次病例觀察中，不論是陽性支撐組還是陰性支撐組均存在骨折術后股骨近端短縮的病例。隨著長度的丟失，加以較強的內翻肌力，頸干角也出現不同程度的丟失。股骨近端短縮使PFNA主釘相對變長，在重力、大腿肌肉收縮力作用下，近端骨塊與遠端骨塊相互靠近，近端與遠端骨塊再次相互砥觸達到再次穩定狀態，在此過程中，不可避免地使PFNA主釘向外退釘或向內穿入股骨頭。陽性支撐組和陰性支撐組均出現TAD改變的情況。

2 陽性支撐組內固定效果優于陰性支撐組分析

根據髖關節生物力學特點，骨盆對股骨近端作用力(包括重力及髖部肌群作用力)的合力是斜向外下方[8-15]，并隨髖關節運動方向的改變而變化，不論如何變化，股骨近端內側骨質仍為主要承重部位，合力指向外下方(圖1d)，維持內側皮質穩定對股骨粗隆間骨折復位尤為重要，恢復解剖位置固然能產生最佳生物力學效果，骨折端無論向何種方向移位都將引起近端與遠端骨塊間接觸面積減小，壓強增大，從而影響生物力學穩定。在臨床中有時較難實現解剖復位，股骨距、股骨近端壓力骨小梁為股骨近端維持穩定的重要解剖結構，術中對其復位尤為重要，兩者均位于股骨近端內側。由于骨盆對股骨近端作用力指向外下方，骨折遠端骨塊略向外滑移比向內滑移力學效果的丟失更小，再者輕度向外滑移經過再次穩定后骨折近端骨塊內側皮質砥于骨折遠端堅強的內側皮質上，較為穩定；而若向內滑移，骨折近端內側骨皮質砥于骨折遠端髓腔內，由于骨折遠端為股骨干相對穩定，而骨折近端為頭頸骨塊相對不穩定，此種復位的力學效果丟失較大。如圖1c所示，陰性支撐組中股骨頸內側皮質A活動范圍較大，需經較長距離a才能被股骨干外側皮質所支撐，且股骨頸外側皮質B無穩固的支撐點；而陽性支撐組中股骨頸內側皮質A活動范圍相對較小，術后早期甚至術中即可支撐于股骨干內側皮質，且股骨頸外側皮質B亦可被股骨干外側皮質所支撐，支撐較為穩定。

3 手術可行性

在無法達到解剖復位時，考慮使骨折遠端骨塊略向外滑移是可行的(如陽性支撐組)。在骨科手術牽引床上行縱向牽引、內收內旋髖關節，在會陰阻擋柱的杠桿作用下，較易達到此型復位。再則，在近端外側壁頂點偏內側插入髓內釘時，對其內側的股骨頸骨塊與外側的骨折遠端骨塊之間有撐開作用[16]，使股骨頸骨塊和骨折遠端骨塊分別向內、向外滑移，從而達到此型復位。本組57.5%為此型復位，亦可證明其可行性。

在本組病例中，骨折遠端骨塊略向外滑移的陽性支撐組內固定效果明顯優于骨折遠端骨塊略向內滑移的陰性支撐組，而近似解剖復位的中性支撐組病例內固定效果略優于陽性支撐組。股骨粗隆間骨折行PFNA內固定術在復位時，應盡量解剖復位，若達不到解剖復位，允許骨折遠端向外輕度移位，使股骨內側皮質位于股骨頸內側骨皮質的外側，如此能為骨折端提供有效的力學穩定，在避免骨折進一步移位、螺旋刀片過度向內穿出及向外退釘、頸干角過度變小、內固定失效等方面具有重要意義，從而利于骨折愈合。

a b c d

圖1 a.患者男性，64歲，摔傷，術后股骨干內側皮質位于股骨頸內側骨皮質外側(陽性支撐);b.患者女性，60歲，摔傷，術后股骨干內側皮質位于股骨頸內側骨皮質內側(陰性支撐);c.陰性支撐與陽性支撐的支撐點對比;d.AR(→)為骨盆對股骨近端作用力的合力，包括重力及髖部肌群作用力，指向外下方,t為髖關節的運動方向