王小文，周 松

臨床資料

1一般資料患者男性，33歲，2016年3月31日13：00時因交通事故，方向盤擠壓致上全身多處疼痛7h入院，訴持續(xù)性上腹部疼痛，伴肉眼血尿。查體示全腹部壓痛，肌緊張、反跳痛，腸鳴音消失，腹腔穿刺抽出褐色渾濁血性液體。腹部CT示肝挫裂傷、腹腔積液、積氣、右腎挫裂傷(圖1a、b)；血生化示淀粉酶437U/L、脂肪酶1 122U/L、白蛋白32.3g/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶326.4U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶279.0U/L；血常規(guī)示白細(xì)胞19.69×109/L、嗜中性粒細(xì)胞比例89.8%、血紅蛋白112g/L；凝血酶原時間15.6s、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率1.26。入院診斷：腹部閉合性損傷：十二指腸損傷、胰腺損傷、肝挫裂傷、右腎挫裂。

2治療與結(jié)果2016年3月31日16：00時行急診行剖腹探查，術(shù)中所見：右側(cè)腹直肌斷裂，腹直肌前鞘與皮下分離；腹腔見大量暗褐色液體，量約2 000mL；十二指腸降段與水平段交界處橫斷，遠(yuǎn)端十二指腸缺血發(fā)黑；胰頭、鉤突離斷，腸系膜上動、靜脈裸露；肝右后葉可見挫裂傷，深度約0.5cm，未見明顯活動性出血；右腎橫斷，可見活動性出血(圖1c)。本團(tuán)隊采用損害控制理念行“十二指腸三、四段切除+膽總管切開T管引流+十二指腸、胃造瘺+空腸營養(yǎng)性造瘺+右腎切除”治療(圖1d)。術(shù)后予營養(yǎng)支持、持續(xù)腹腔沖洗引流等綜合治療8個月余，再次評估病情及身體狀況，2016年12月26日行第二次確定性手術(shù)，術(shù)式為“十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)+膽囊切除+空腸營養(yǎng)性造瘺+腹腔粘連松解術(shù)”(圖1e)。術(shù)后予胃腸減壓、抑制消化液分泌、補(bǔ)液、針灸理療等治療，患者于2017年1月25日辦理出院。

圖1 a、b.腹腔積氣、積液；肝、腎損傷、十二指腸損傷、腸系膜上血管損傷；c.箭頭所示第一次手術(shù)中，十二指腸斷端；d.十二指腸三、四段切除+膽總管切開T管引流+十二指腸、胃造瘺+空腸營養(yǎng)性造瘺+右腎切除;e.十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)+膽囊切除+空腸營養(yǎng)性造瘺+腹腔粘連松解術(shù)

討 論

閉合性胰十二指腸損傷常伴有腹腔內(nèi)無法控制的污染和出血，具有明確的手術(shù)指征。但嚴(yán)重胰十二指腸損傷也存在生理內(nèi)環(huán)境紊亂，常合并死亡三聯(lián)征，即低體溫、代謝性酸中毒、凝血障礙[1]，此時不宜行較為復(fù)雜的手術(shù)，而應(yīng)采用損害控制理念，針對嚴(yán)重腹部閉合傷進(jìn)行分階段治療的外科策略, 用以糾正嚴(yán)重病理、生理紊亂導(dǎo)致的無法逆轉(zhuǎn)的繼發(fā)性損害。筆者團(tuán)隊迅速評估病情，采用損害控制性手術(shù)，術(shù)后即轉(zhuǎn)入ICU，進(jìn)行復(fù)蘇，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，維持水、電解質(zhì)平衡等，待患者病情穩(wěn)定后，第二次行消化道重建手術(shù)。

嚴(yán)重閉合性胰十二指腸損傷術(shù)后常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，十二指腸殘端瘺就是其一。一旦發(fā)生殘端瘺，胰液、膽汁及腸液流入腹腔，可發(fā)生腐蝕性腹膜炎，引起大量的炎性滲出及內(nèi)環(huán)境紊亂，甚至感染性休克。本例患者術(shù)后，因胃液、胰液、膽汁等大量消化液經(jīng)過十二指腸，對十二指腸殘端造成很大壓力，以及十二指腸橫斷，胰頭挫裂傷，導(dǎo)致周圍組織缺損，血供受影響等，術(shù)后兩周即發(fā)生十二指腸殘端瘺。筆者團(tuán)隊治療上一方面予胃腸減壓、制酸、營養(yǎng)支持等常規(guī)處理；另一方面關(guān)鍵是保持腹腔引流管、胃造瘺管、十二指腸造瘺管以及空腸造瘺管在位通暢，利用黎式雙套引流管，大量0.9%生理鹽水持續(xù)沖洗引流。待形成穩(wěn)定瘺且腹腔引流量減少時，更換較細(xì)引流管，并逐步退管直至拔出。

綜上所述，外科手術(shù)是胰、十二指腸損傷主要治療方式，但手術(shù)時間及手術(shù)方式則需根據(jù)損傷的程度及全身狀況決定。面對重癥腹部損傷，無法行復(fù)雜、確定性手術(shù)的病例時，損害控制是一種簡單、便捷控制傷情的手術(shù)理念。為了提高生存率，近期有學(xué)者[2]在原有損傷控制三階段的基礎(chǔ)上提出“損害控制零階段”，指的是傷害識別和早期決定進(jìn)行損害控制，最小化院前時間。另外，營養(yǎng)支持也是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，術(shù)后早期營養(yǎng)特別是腸內(nèi)營養(yǎng)支持，能夠有效地促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，增加胃腸道血流量，有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)與功能的完整，保持腸道黏膜屏障功能。另外還可以調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，減少內(nèi)毒素釋放及腸道菌群移位，從而降低腸源性感染及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。期間配合一定的中醫(yī)針灸理療，可有效改善患者營養(yǎng)狀況，促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者的住院時間。