華 英

骨折合并大面積皮膚缺損為四肢骨折后較為常見且十分嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要因?yàn)樗闹M織肌肉、血管神經(jīng)等受到牽拉而出現(xiàn)的表面皮膚完整性的破壞[1]，影響其正常的血液循環(huán)與組織功能[2]。以往傳統(tǒng)的無菌敷料覆蓋以凡士林紗布為主[3]，并實(shí)施長時(shí)間換藥治療，待創(chuàng)面好轉(zhuǎn)后進(jìn)行2期縫合或游離植皮，該方法治療周期長，通過對創(chuàng)面的頻繁換藥，患者痛苦大，醫(yī)療費(fèi)用高，且醫(yī)療任務(wù)重強(qiáng)度大[4]。負(fù)壓封閉引流(VSD)能確保創(chuàng)面血液循環(huán)，減少組織水腫，阻隔創(chuàng)面細(xì)菌進(jìn)入，還具有一定的促進(jìn)肉芽組織血管再生的作用[5-6]。本研究主要總結(jié)筆者醫(yī)院近年針對骨折合并皮膚缺損者實(shí)施VSD技術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)。

臨床資料

1一般資料2014年1月—2018年1月解放軍第二七三醫(yī)院燒傷整形科收治下肢骨折合并大面積皮膚缺損患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各40例。觀察組：男性32例，女性8例；年齡18～50歲，平均37.1歲；受傷時(shí)間4h～48h,平均13.2h；手術(shù)治療時(shí)間1～8h，平均4.1h。對照組：男性33例，女性7例；年齡18～50歲，平均37.0歲；受傷時(shí)間4～48h,平均13.3h；手術(shù)治療時(shí)間1～8h，平均4.0h。兩組性別、年齡、受傷時(shí)間及手術(shù)治療時(shí)間等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2手術(shù)方法所有患者均針對骨折創(chuàng)面行徹底清創(chuàng)減壓術(shù)，針對肉眼可見壞死組織及污染物與異物及時(shí)清理，針對合并骨折者行內(nèi)固定或外固定處理。對照組對皮膚缺損部位行凡士林紗條覆蓋并換藥，待創(chuàng)面活性較好后實(shí)施后期植皮術(shù)；觀察組使用VSD醫(yī)用泡沫敷料(武漢維斯第醫(yī)用科技公司)依據(jù)患者創(chuàng)面情況進(jìn)行裁剪，隨后將其覆蓋于創(chuàng)面邊緣并與皮膚縫合固定，并覆蓋具有粘合性的聚胺甲酸乙醋薄膜(英國施樂輝公司)，連接封閉負(fù)壓引流裝置，控制負(fù)壓為20～30kPa并進(jìn)行持續(xù)引流。

3觀察指標(biāo)比較兩組不同觀察點(diǎn)(治療前、治療后3d及治療后1周)超敏-C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)變化趨勢，統(tǒng)計(jì)下肢病情變化情況及創(chuàng)面顏色變化，計(jì)算整個(gè)治療過程中換藥次數(shù)、實(shí)施手術(shù)次數(shù)及創(chuàng)面愈合時(shí)間。

4結(jié)果觀察治療前、治療后3d及治療后1周兩組炎癥因子hs-CRP變化趨勢，觀察組hs-CRP水平均低于同期對照組(P<0.05)。見圖1。觀察組下肢腫脹消失時(shí)間、下肢麻木消退時(shí)間、足背動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)時(shí)間均明顯早于對照組(P<0.05)。見表1。觀察組創(chuàng)面由黃變紅、由紅變粉紅、由粉紅至愈合時(shí)間均早于對照組。見表2。觀察組換藥次數(shù)少于對照組(P<0.05)，實(shí)施手術(shù)次數(shù)少于對照組(P<0.05)，創(chuàng)面愈合時(shí)間早于對照組(P<0.05)。見表3。

圖1 兩組炎癥因子不同觀察點(diǎn)hs-CRP變化趨勢

組別下肢腫脹消失下肢麻木消退足背動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)觀察組6.5±1.06.3±0.65.8±0.6對照組9.9±1.68.2±1.37.8±1.0t值11.3978.39310.847P值0.0000.0000.000

表2兩組干預(yù)后創(chuàng)面顏色變化

表3兩組患者換藥次數(shù)、實(shí)施手術(shù)次數(shù)及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

討 論

下肢骨折多由暴力所致[7]，尤其是交通傷患者，容易合并下肢皮膚損傷而出現(xiàn)大面積皮膚的缺損，是骨科較為常見的急性嚴(yán)重并發(fā)癥，治療上建議實(shí)施徹底清創(chuàng)，尤其針對壞死無活性組織進(jìn)行清理，根據(jù)創(chuàng)面皮膚缺損情況，考慮實(shí)施一期縫合或后期植皮治療。對于未能一期縫合創(chuàng)面，以往多采用醫(yī)用凡士林紗布覆蓋，對于開放傷口尤其是較大的減張傷口，局部滲液多，敷料短時(shí)間內(nèi)滲透浸濕，需要及時(shí)更換。在增加醫(yī)務(wù)人員工作量的同時(shí)加大患者治療痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且長時(shí)間大量滲液還將導(dǎo)致患者水、電解質(zhì)失衡以及機(jī)體蛋白質(zhì)的丟失。VSD技術(shù)是近年來用于治療開放創(chuàng)面的有效方法，其可將創(chuàng)面中的膿液、滲液進(jìn)行徹底的負(fù)壓吸引，從而改善創(chuàng)面的微循環(huán)，刺激肉芽組織再生。

hs-CRP是目前臨床上較為常用的炎性相關(guān)因子，作為一種機(jī)體炎癥反應(yīng)最常用的非特異性標(biāo)志物而被臨床廣泛認(rèn)可。觀察組采用VSD，在確保創(chuàng)面血液循環(huán)前提下，減輕局部水腫，抑制局部細(xì)菌侵入。同時(shí)通過機(jī)械刺激牽拉效應(yīng)而起到促進(jìn)肉芽組織及血管再長的目的，結(jié)合持續(xù)的負(fù)壓引流對創(chuàng)面的壞死組織清除亦有幫助，且能較快地降低骨筋膜室內(nèi)壓力，最大限度地避免和減少交叉感染。各患者實(shí)施獨(dú)立引流，減少交叉感染同時(shí)，其所形成的密閉、潮濕環(huán)境，利于機(jī)體免疫功能建立并抑制細(xì)菌增殖。實(shí)施負(fù)壓封閉引流，日常工作中僅需換引流瓶即可，無需長期換藥，減輕患者痛苦，減輕醫(yī)護(hù)人員工作量。

針對骨折合并大面積皮膚缺損者，實(shí)施VSD能有效地減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善臨床癥狀，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短治療時(shí)間。