內固定物取出及松解術結合鉸鏈式外固定架治療肘關節骨折術后重度僵硬的臨床觀察

楊冬松，甄相周，郭前進，陳宏峰

嚴重肘關節骨折術后需長時間制動，易造成肘關節的僵硬。而嚴重肘關節僵硬對生活影響較大，一般需要手術治療。漯河醫學高等專科學校第二附屬醫院骨科2010年1月—2015年12月共收治21例因肘關節骨折所致肘關節嚴重僵硬的患者，給予內固定物取出、松解術結合鉸鏈式外固定架配合治療，取得良好的臨床效果。

臨床資料

1一般資料本組21例，男性8例，女性13例；年齡18～59歲，平均36.3歲。原始骨折為肱骨遠端骨折9例，鷹嘴骨折6例，恐怖三聯征5例，肱骨小頭骨折1例；肘關節僵硬病程時間6～23個月，平均13.2個月；有6例合并尺神經癥狀，1例存在橈神經癥狀；原骨折均已骨性愈合；術前均已進行理療等康復鍛煉3個月以上，僵硬癥狀無明顯改善。術前肘關節伸直平均活動度(80.0±17.0)°，屈曲平均活動度(38.1±13.7)°。

2手術方法手術入路根據原始手術切口選擇后正中或內外側聯合。以內外側聯合入路為例：沿肘關節外側切口，長約6cm，切開筋膜后由近端外側肌間隔，遠端橈側腕長伸肌及指總伸肌之間進入前方，由肘肌后方進入后方，分別清理肘關節前、后方的異位骨化、增生及關節囊。再沿肘關節內側切口，長約7cm，切開皮下各層后游離并保護尺神經，盡可能保護外側尺副韌帶及內側副韌帶前束。由內側肌間隔進入前方或后方，清理鷹嘴內側緣和鷹嘴窩的異位骨化、增生骨贅，注意保護位于屈肌深層的內側副韌帶前束起點。術中根據外側尺副韌帶和內側副韌帶前束起點剝離程度，用縫合錨進行縫合固定，保證術后肘關節穩定。松解徹底后檢查肘關節活動度，將尺神經前置至筋膜或肌肉下，松解術后均應用肘關節鉸鏈式外固定架進行固定，術后肘關節內外側間室應各放置1根負壓引流管。

3術后處理術后常規應用吲哚美辛25mg/次，3次/d，持續6周。負壓引流管留置5～7d，待引流量<30mL時拔除。術后第2天將患側肘關節通過鉸鏈式外固定架交替固定在伸肘位及屈肘位，術后復查X線片和記錄肘關節活動度。測量患者術后患側肘關節屈伸及旋轉活動度；對患者術后肘關節進行功能評分，評價手術療效。

4隨訪及評價標準術后1周、1個月、12周、6個月、12個月行肘關節正側位片X線檢查，記錄并發癥及肘關節屈伸活動、旋轉活動度，根據Mayo肘關節功能指數(MEPI)評分評價肘關節功能。

5結果21例患者通過門診復查隨訪，隨訪時間7～25個月，平均12.1個月。肘關節屈伸活動度由術前平均(41.3°±7.5)°，改善為術后(129.1±6.7)°；MEPI評分由術前平均(53.6±8.6)分，提高到術后(89.0+8.1)分；差異均有統計學意義(P<0.05)。根據Mayo肘關節功能評分術后：優11例，良8例，可2例；優良率90.5%。典型病例見圖1。

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圖1 患者女性，26歲，原始傷為左肱骨遠端骨折。a.術后出現左肘關節僵硬，屈伸活動度45°；b.松解前左肘關節X線片示骨折愈合良好；c、d.去除內固定物，進行肘關節松解，術后鉸鏈式外固定架固定；e.術后1周，在鉸鏈式外固定架輔助下進行肘關節屈伸活動；f.術后6個月左肘關節屈伸活動正常

討 論

肘關節僵硬是肘關節骨折術后的常見并發癥，而嚴重的肘關節僵硬對生活影響較大，一般需要手術進行松解。嚴重肘關節僵硬病例的松解術過程中，即要松解攣縮的軟組織，包括完全剝離內外側韌帶-肌群復合體[1]，又要去除阻擋肘關節活動的異位骨化。肘關節骨折術后內固定物的存在不利于異位骨化的順利摘除及軟組織的松解，術中需要取出。內外韌帶的完全剝離及內固定物的取出，可以很好地提高松解效果，但因為內固定物的“應力遮擋效應”及內固定物引起的骨質血運紊亂[2]，存在術后肘關節不穩及再骨折的風險；再者,內固定物取出后骨質存在的釘孔均是再骨折的因素；蔡江瑜等[3]也提到內固定物取出后再骨折的可能，他們的經驗是術中使用1根手指力量進行手法松解牽拉攣縮軟組織來預防再骨折。筆者經驗是在取出內固定物之前先進行一定程度的異位骨化摘除及軟組織松解，可以預防先取出內固定物后再進行松解過程中因為力量過大發生再骨折；術后鉸鏈式外固定架輔助下盡量行主動鍛煉[4]，也可以預防再骨折的發生。鉸鏈式外固定架的使用，還能幫助肘關節術后早期進行有計劃的屈伸、旋轉功能鍛煉，有利于韌帶的修復及預防異位骨化的形成[5]。在外固定架固定的位置上，筆者選擇在橈骨遠端上，有研究[6]表明比尺骨上有更大的優勢。對韌帶修復的問題，筆者一般對外側韌帶行2.8mm錨釘進行修復，內側韌帶使用錨釘修復或使用1.0mm可吸收線進行加強縫合，來預防術后肘關節不穩。

肘關節術后重度僵硬臨床發病率不高，目前尚缺乏大量臨床研究進行不同治療方法的分析。本研究為回顧性分析，限制了結果的客觀性；再者，肘關節功能評分及活動度指標的分析受到首次肘關節骨折的程度、關節面的復位情況及是否合并關節炎等情況的影響；最后，本研究隨訪時間短，需進一步中長期的隨訪研究。