去骨瓣減壓術后頑固性腦膨出的4種治療方法臨床應用分析

張曉亮，朱端權，蔣向東

去骨瓣減壓術是治療嚴重顱內高壓的重要方法，但去骨瓣減壓術后常伴有不同程度的腦膨出,少部分頑固性腦膨出因突出的腦組織不斷膨出、嵌頓、壞死、感染，繼而又造成鄰近腦組織的瘀血、水腫及壞死，直接影響手術效果及預后[1]。2014年1月—2017年1月重慶市萬州區第一人民醫院采取4種方法治療去骨瓣減壓術后頑固性腦膨出患者84例。

臨床資料

1一般資料本組84例患者，其中男性59例，女性25例；年齡19～69歲，平均32.6歲。顱骨缺損面積4cm×3cm～14cm×16cm，平均110cm2。再住院距去骨瓣治療時間20d～2.8個月,平均2.0個月。患者GCS評分3～11分，平均6.8分。

納入標準：臨床資料完整；嚴重顱腦創傷及腦出血行去骨瓣減壓術者；顱骨缺損面積>4cm×3cm，膨出腦組織超出骨窗平面2cm以上；既往無嚴重慢性病史、傳染病史。

治療方法分組：V-P分流同期顱骨修補術50例；單純V-P分流術19例；皮下或硬膜下積液-腹腔分流術8例；腰池引流+彈力網帽骨窗適度加壓包扎7例。

2方法所有患者術前進行美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評分、腰穿測顱內壓。根據患者病情階段及患者家屬意愿，分別或相繼采取上述4種方法中其中一種進行治療。

3觀察指標患者術前以及術后1周腰穿顱內壓水平、NIHSS評分，以及4種治療方法的并發癥發生情況及療效。

4療效評價顯效：意識、言語、運動感覺障礙、非特異性癥狀等明顯改善，CT、MRI示腦積水明顯緩解，顱內壓基本正常；有效：意識、言語、運動感覺障礙、非特異性癥狀等有所改善，CT、MRI示腦積水有所緩解，顱內壓下降；無效：死亡或出現嚴重的并發癥，顱內壓、癥狀體征等未獲得控制，病情惡化，或轉其他方法治療。

6 結果

6.1顱內壓、NIHSS評分 術后1周，絕大部分患者顱內壓水平、NIHSS評分低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 術前與術后1周顱內壓、NIHSS評分變化

6.2療效與并發癥 V-P分流同期顱骨修補術顯效率92.0%，單純V-P分流術68.4%，皮下或硬膜下積液-腹腔分流術75.0%，腰池引流+彈力網帽骨窗適度加壓包扎28.6%。嚴重并發癥發生率7.1%，主要為新發腦積水、癲、肺炎，無死亡病例。見表2。

表2 術后1周療效與并發癥發生情況[n(%)]

討 論

開顱清除病灶去骨瓣減壓后顱內壓降低，腦灌注壓恢復，腦血流量、血容量迅速增加，引起腦嚴重充血水腫或彌漫性腦腫脹，導致腦膨出。另外，開顱術造成腦表面蛛網膜破裂，腦脊液流入硬腦膜下腔或皮下，尤其是在破裂處形成“活瓣”，使流入硬腦膜下腔或皮下液體不能回流而形成皮下或硬膜下積液。術中出血流入腦室或蛛網膜下腔，造成腦脊液循環通路堵塞，形成非交通性或交通性腦積水[2]。不能自行緩解的顱內壓增高是導致頑固性腦膨出的根本原因。

頑固性腦膨出治療的關鍵在于恢復顱內正常壓力。采取有力措施降低顱內壓是改善頑固性腦膨出患者預后的根本途徑。龔年春等[3]認為，在有適應證的情況下，盡早行分流手術，以改善腦灌注、控制腦水腫及腦腫脹，最終達到恢復顱內正常壓力的目的。

本次研究中84例分別或相繼采取V-P分流同期顱骨修補術、單純V-P分流術、皮下或硬膜下積液-腹腔分流術或腰池引流+彈力網帽骨窗適度加壓包扎等治療，療效肯定，顯效率79.8%，總有效率97.6%。患者的顱內壓、NIHSS水平低于術前(P<0.05)，治療可有效控制顱內壓，改善腦灌注及腦電活動，減輕中樞神經功能損傷。19例早期采取單純V-P分流術，效果欠佳，后加行顱骨修補術，13例預后良好，6例癥狀改善。8例皮下或硬膜下積液患者經過持續腰池引流后無效，考慮積液腔未與腦室相通，故直接采取皮下或硬膜下積液-腹腔分流術。7例因患者經濟原因而采取了腰池引流+彈力網帽骨窗適度加壓包扎，2例患者不能耐受而治療無效。

從并發癥發生率來看，單純V-P分流術組并發癥發生率最低(5.2%)，V-P分流同期顱骨修補術組、皮下或硬膜下積液-腹腔分流術組、腰池引流+彈力網帽骨窗適度加壓包扎組分別為6.0%、12.5%、14.3%，但V-P分流同期顱骨修補術組顯效率最高，為92.0%，療效顯著好于單純V-P分流術組。

張世忠等[4]認為，V-P分流術與顱骨修補術同期進行，對于去骨瓣減壓術后頑固性腦膨出患者的治療具有可行性和優越性：(1)增加手術協同效應，減少并發癥發生。術中先行穿刺引流，使膨出腦組織回落至骨窗平面，有利于修補材料的塑型；修復腦組織及顱腔的原有形態，有助于快速恢復正常顱內壓及腦生理功能，減少對血管的牽拉，改善腦灌注；降低單純V-P分流術后過度分流的發生；縮短顱骨缺損暴露時間。(2)同期手術并不會增加手術風險。(3)減少手術及麻醉次數，減輕患方經濟心理負擔。

皮下或硬膜下積液-腹腔分流術適用于腦膨出下積液腔與腦室腦池不相通者，筆者認為，最好亦同期行顱骨修補術，才能進一步改善患者預后。

腰池引流操作簡單，但不能有效恢復顱內外壓力平衡，輔助彈力網帽骨窗適度加壓包扎，部分患者不能耐受，無法發揮腰池引流的優勢[5]。

但需注意的是，V-P分流同期顱骨修補術手術難度略大于其他幾種術式，手術時間略長，創傷性稍大，適合較年輕患者，對于年老體弱者，若無明顯顱內高壓，可選擇腰池穿刺引流+彈力網帽加壓包扎。

筆者認為，治療需堅持個體化原則，從長期綜合療效及并發癥發生率看，V-P分流同期顱骨修補術是治療去骨瓣減壓術后頑固性腦膨出的首選方法。