經Wiltse入路結合傷椎置釘椎體內植骨治療無神經癥狀的胸腰椎骨折療效觀察

羅學勤

目前椎弓根螺釘系統已經成為治療胸腰椎骨折的“金標準”，傳統胸腰椎后路手術方式為椎板骨膜下剝離椎旁肌牽開顯露，容易導致椎旁肌損傷及術后腰背部長期疼痛等，增加手術風險，降低術后生活質量。大量文獻報道借鑒Wiltse等[1]提出的經多裂肌和最長肌微創入路，減少了椎旁肌損傷，出血少，手術時間短，并取得良好的手術效果，但椎旁肌間隙入路對于傳統植骨方式提出新的問題，傳統植骨方式需廣泛剝離椎旁肌，與椎旁肌間隙入路的微創理念相矛盾。對此，筆者醫院2013年3月—2016年8月采用經Wiltse入路結合傷椎置釘椎體內植骨治療無神經癥狀的胸腰椎骨折30例，取得良好的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

本組收治胸腰椎骨折患者30例，患者均無脊髓及神經受壓的癥狀及體征，CT及MRI未見明顯脊髓神經根受壓，均采用經Wiltse入路結合傷椎置釘椎體內植骨治療。其中男性12例，女性18例；年齡55～72歲，平均65.4 歲。致傷原因：高處墜落傷12例，道路交通傷10例，摔傷8例。受傷至手術時間2～7d，平均2.8d。患者均為新鮮骨折。術前均行胸腰椎正側位X線、CT及MRI，排除陳舊性骨折。根據AO脊柱骨折分類：A1型12例，A2型10例，A3型4例，B1型4例。骨折節段：單一節段：T116例，T124例，L24例，L42例，L54例；多節段：T12+L16例，T12+L24例。

2 手術方法

均采用全身麻醉，俯臥位，備C型臂X線機。術前均行對抗牽引后手法復位。根據骨折所在節段，行后正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織，于棘突旁1.5～2.0cm處切開腰背筋膜，自多裂肌及最長肌間隙進入，鈍性分離，顯露兩側關節突及橫突，以上關節突外緣垂線與橫突中線交點為進釘點，確定傷椎及上下椎體椎弓根進釘點，用咬骨鉗咬掉進釘點骨皮質。在C型臂X線機透視下，使用帶有刻度的椎弓根探測器穿過椎弓根進入傷椎，確定進釘方向及螺釘長度，將釘道攻絲后，將傷椎及上下相鄰椎體分別植入椎弓根螺釘，上棒適度加壓或撐開使骨折復位。C型臂X線機透視見骨折復位滿意后，選取植骨側的連接棒取下及傷錐的椎弓根釘取出，取髂后上棘骨質制備骨顆粒，將自體骨與同種異體骨顆粒(北京大清)1∶1混合，用慶大霉素水浸泡備用。將植骨漏斗沿傷椎椎弓根釘通道置入傷椎內，術中透視，確定漏斗位于傷椎前柱位置，避免漏斗超過傷椎前緣，然后將制備的骨顆粒自“漏斗”內植入傷椎，植入一定骨量后，邊退漏斗邊植骨，并不斷用植骨棒經漏斗將植入的骨粒壓實。術中行C型臂X線機透視，確認傷椎椎體內骨量滿意后，視傷錐椎弓根完整情況，再次擰入椎弓根釘植骨漏斗或用骨顆粒填塞釘道，再次上棒連接固定。術中均行3椎5釘或6釘固定。術中再次透視確認傷椎復位情況及螺釘位置。術后2周帶腰圍下地活動，3個月內避免彎腰，6個月內避免重體力勞動， 8～12個月取出內固定物。

3 隨訪

術后均獲得6～20個月的隨訪，平均14.0個月。X線或CT評估傷椎融合情況。觀察術前及術后1、6、12個月VAS評分、傷椎Cobb角、椎體前后緣高度的改善情況。

4 統計學分析

結 果

本組30例傷后至術時間2～7d，平均2.8d。手術過程順利，手術時間1.5～4.5h，平均2.5h。出血量80～220mL，平均120mL。術后切口均一期愈合，無感染、發熱、傷口滲液等并發癥。術后門診隨訪6～20個月，平均14.0個月，所有患者術后腰背部疼痛較術前明顯減輕，X線及CT示所有傷椎骨性愈合良好，術后傷椎復位滿意，末次隨訪傷椎高度無明顯丟失，無傷椎空殼現象發生。所有患者椎弓根螺釘位置良好，無松動、斷裂跡象，脊柱融合情況隨術后時間延長逐漸完善，骨融合評分平均值分別為2.3、2.6、2.8、3.0 。術后1、12個月VAS評分、后凸Cobb角及傷椎前后緣高度均較術前顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)；術后6、12個月后凸Cobb角及傷椎前后緣高度比較差異無統計學意義(P>0.05)，疼痛明顯緩解，椎體高度無丟失。見表1。典型病例見圖1。

表1 患者VAS評分、Cobb角、椎體前后緣高度恢復情況

a b c

圖1 患者男性，56歲，高處墜落傷致L2椎體壓縮性骨折。a、b.術前及術后X線片;c.行Wiltse間隙入路術中

討 論

胸腰椎骨折治療目的在于恢復脊柱解剖結構的完整性和穩定性，并為神經功能的恢復提供有利條件，目前經后路椎弓根螺釘復位植骨內固定治療，可以從椎體三柱上進行固定，具有三維復位和短節段固定的優點，成為治療胸腰椎骨折的主要手術方法[2]。然而傳統胸腰椎后路手術入路需廣泛剝離椎旁肌而出現術后腰背部疼痛，使許多患者尤其是老年患者難以接受，如何采用更合理的手術方式減少患者的痛苦，縮短治療時間成為目前臨床討論的課題。

1 椎旁肌間隙入路的優點和可行性

傳統后路手術需將通過肌肉的剝離暴露手術區域，對于內側多裂肌的損傷是完全性的，在剝離過程中切斷了椎旁肌與棘突和椎板的腱性連接，術后椎旁肌通過肌肉與骨性組織的瘢痕愈合，降低了椎旁肌的收縮功能；廣泛剝離直接損傷了椎旁肌的血供和神經支配，引起肌肉萎縮和瘢痕形成；持續長時間拉鉤導致肌肉變性、壞死和術后肌肉萎縮。因此，傳統后路手術造成脊柱后方結構尤其是椎旁肌的嚴重破壞，從而使患者術后出現腰背痛等并發癥，增加了患者的恢復時間及痛苦。

隨著微創理念越來越多地深入到臨床實踐中，國內外許多學者對能否通過改善手術入路來完成脊柱骨折的微創治療進行探索，Wiltse等[3]首次提出經骶棘肌及腰方肌間隙進行脊柱后路手術操作，Wiltse等[1]改良此手術入路，提出經多裂肌及最長肌間隙入路進行極外側型腰椎間盤突出癥的手術治療，此后國內外大量文獻報道了通過此入路進行胸腰椎骨折手術治療的可行性。

解剖學研究顯示腰背部多裂肌和最長肌為人體生理間隙。通過此生理間隙進入，可明顯減少椎旁肌的破壞和分離，并且避免剝離椎旁肌時對血管束的破壞，減少術中出血，縮短手術時間，降低手術風險。與傳統入路相比，完整保留了椎旁肌肉組織，對減輕術后腰背肌疼痛有很好的作用，且由于脊柱后方結構完整性未遭破壞，可早期下地活動進行功能鍛煉，對老年患者而言，避免長期臥床并發癥的發生。

2 植骨融合的問題

植骨融合是胸腰椎骨折手術治療的重要組成部分，椎弓根螺釘內固定系統僅在骨折早期起固定作用，支撐作用時間短暫，長期穩定性主要依賴椎體本身生物力學性能的重建，否則隨著脊柱活動度的增加，產生應力集中，導致內固定物疲勞，從而出現螺釘松動和斷裂，致手術失敗，因此植骨融合是手術成功與否的重要保證。目前臨床上采用較多的是傷椎相鄰節段側后方植骨和(或)椎板間植骨，只是起到脊柱后柱的張力帶作用，對前柱和中柱的負重穩定作用有限。椎體壓縮骨折是松質骨壓縮，壓縮的骨小梁不能恢復到原來的空隙，形成“蛋殼樣”椎體，椎體內空隙由纖維組織填充，這些纖維組織起不到軸向支撐作用[4]，術后隨時間延長，活動及負荷增加，可能會造成內固定失敗，再次出現后凸畸形甚至神經癥狀。文獻報道[5]，在維持脊柱穩定性的作用中，前中柱起到了80%的作用，因此恢復前中柱的穩定性是防止術后內固定失敗的重要措施，經椎弓根椎體內植骨能很好的解決此類問題，已有文獻報道[6]論述此種植骨方式在胸腰椎骨折手術中的優越性。

傳統植骨方式需廣泛剝離椎旁肌并處理骨床，增加了創傷及脊柱后方結構的破壞，進一步影響到脊柱的穩定性，同時由于椎旁肌損傷嚴重，易出現術后腰背肌肉僵硬、疼痛等癥狀，這與椎旁間隙入路的“微創”理念相矛盾。本組病例采用特制植骨漏斗經椎弓根向椎體內植骨，很好地解決了椎旁間隙人路中“植骨難”的問題。通過臨床實踐，筆者認為其優勢：(1)通過“漏斗”經椎弓根向椎體內植骨，避免了椎旁肌的過度剝離及骨床制備過程中對其止點的破壞，既達到了脊柱骨折手術的植骨要求，又符合椎旁間隙入路的“微創”理念；(2)“漏斗植骨”操作簡單、可靠，C型臂X線機透視可監測漏斗口位于傷椎前中柱，足量的骨粒填充增強傷椎前中柱的支撐作用，植骨融合率明顯提高；(3)通過“植骨漏斗”建立的通道向椎體內植骨，植骨時“邊植邊退”，減少了傷椎出血，顆粒骨的彌散度低，進入椎管的可能性小，本組病例中無一例出現術后神經癥狀，操作過程更安全；(4)傷椎恢復有效高度及強度，更好地緊張后縱韌帶，減輕內固定的應力集中于上下椎弓根之間，減輕椎弓根螺釘系統的負荷，降低內固定物發生應力疲勞、斷釘、斷棒的發生；(5)避免“蛋殼效應”的發生，防止術后椎體復位高度的丟失；(6)椎體內植骨可使傷椎的終板盡可能復位，減少椎間盤陷入椎體內，防止后期出現椎間隙狹窄，引起相鄰節段的退變；(7)通過釘道內骨質的填充，增強“釘-骨界面”的強度，使傷椎置釘更可靠。

本組病例采用經Wiltse入路結合傷椎置釘椎體內植骨治療無神經癥狀的胸腰椎骨折，術后隨訪6～20個月，平均14.0個月，患者均獲得良好的脊柱融合，無一例出現椎弓根螺釘系統松動、斷裂現象。術后8～12個月行內固定物取出手術，內固定物取出術后6個月椎體高度較取出前無明顯丟失情況，患者腰部活動無明顯受限。

綜上所述，經Wiltse入路結合傷椎置釘椎體內植骨治療無神經癥狀的胸腰椎骨折，手術更加符合微創理念，術后并發癥少，可作為治療無神經癥狀的胸腰椎骨折的一種手術方式。