顱腦創傷術中出現急性腦膨出的原因分析及救治措施

陳雄輝，張鵬杰，徐 峰，凌偉華

顱腦創傷是青壯年喪失社會勞動能力的主要原因，尤其重型顱腦創傷患者如術中出現急性腦膨出，大多預后較差，致死、致殘率較高[1-3]。術中急性腦膨出如何早期發現并采取相應預防措施是臨床重要研究課題。本文回顧性分析蘇州大學附屬第一醫院2012年6月—2017年12月收治的術中出現急性腦膨出的顱腦創傷患者26例，分析其原因并采取相應預防措施和手術預案。

臨床資料

1 一般資料

2012年6月—2017年12月蘇州大學附屬第一醫院收治顱腦創傷患者術中發生急性腦膨脹26例，其中男性15例，女性11例；年齡19～75歲。平均38.1歲。傷后至急診手術時間為1～6h，平均1.5h。其中道路交通傷16例，打擊傷3例，摔傷2例，高處墜落傷5例。頭部受力部位：頂枕部16例，額顳部10例。患者頭部受創后均有不同程度的意識障礙，術前GCS評分3～5分12例，6～8分14例。瞳孔正常9例，一側瞳孔散大10例，雙側瞳孔散大7例。呼吸異常或不規則4例，血壓下降5例，合并肢體骨折6例，胸腹部外傷9例。

2 納入與排除標準

納入標準：(1)GCS評分3～8分，術中發生急性腦膨出的顱腦創傷患者；(2)術前頭部CT檢查示中線移位≥5mm，顱腦創傷表現為廣泛腦挫裂傷、創傷性腦出血、彌漫性腦腫脹，急性硬膜下/硬膜外血腫合并腦挫裂傷，腦內血腫和(或)顱內單發/多發血腫；(3)既往無嚴重的中樞神經系統疾病及器官功能衰竭。排除標準：(1)腦疝晚期，瀕臨死亡的患者；(2)明確的顱內動脈瘤及動靜脈畸形引起的腦出血；(3)凝血機制障礙、有嚴重的出血傾向，如血友病；(4)病例資料不全的患者。

3 影像學資料

術前頭部CT示均存在中線結構不同程度移位，腦室、環池、基底池不同程度受壓變窄甚至消失，CT示一側腦挫裂傷合并硬膜下血腫或腦內血腫16例，其中合并對側硬膜外或硬膜下小血腫10例，合并對側顱骨骨折8例；雙側均存在腦挫裂傷合并硬膜下或硬膜外血腫或腦內血腫8例。

4 治療方法

所有患者術前均予以吸氧、保持呼吸道通暢、脫水降顱壓及止血、預防應激性潰瘍等對癥支持治療；對失血性休克患者，應迅速糾正休克狀態；并完善術前檢查，做好急診手術準備。根據術前CT結果準備患者的體位和設計手術切口，術前研判由于手術減壓作用，可能導致顱內發生再出血的部位，并在術前設計好再次手術切口，術前與麻醉、護理等其他創傷團隊成員協調好，做好相應預案。手術方式采用標準大骨瓣開顱，術中采取控制性降顱壓策略，逐步釋放顱內壓力。對無明顯出血或血腫量少而以彌漫性腦腫脹為主者，則行內外減壓術。術后常規采取脫水降顱壓、預防感染、亞低溫腦保護、維持水電解質平衡等綜合救治措施。

結 果

本組患者術中發生急性腦膨出的原因：遲發性顱內對側血腫或原有血腫擴大15例，同側顱內遲發性血腫或鄰位硬膜外血腫3例，彌漫性腦腫脹6例，創傷后呼吸困難、失血性休克和術中低血壓導致腦組織缺血缺氧2例。術后存活20例，死亡6例。術后 GOS評定：恢復良好7例，中殘2例，重殘6例，植物生存5例。典型病例見圖1。

a b

圖1 患者男性，42歲，因“交通事故致意識不清1d”由外院轉入筆者醫院。a.急診查頭部CT示左側額顳頂部硬膜下血腫，左側額顳葉腦挫傷，右側顳枕部硬膜外血腫；b.第一次手術結束時復查頭部CT示對側血腫較前明顯增大(白色箭頭指示處)，中線結構移位明顯

討 論

顱腦創傷病死率居創傷首位，急診開顱手術是有效的治療方式，急診手術主要目的是控制顱內出血及顱內高壓[4]。重型顱腦創傷急診手術時易出現急性腦膨出、術后大面積腦梗死等并發癥，尤其是術中急性腦膨出目前較難解決[5-6]。顱腦創傷的致傷因素很多，患者的個體化差異及患者所在醫療機構的救治能力差別較大，目前國內顱腦創傷的救治成功率地區差異較大。術前如何及時識別術中可能發生急性腦膨出的各種臨床跡象，并采取相應預防措施對提高重型顱腦創傷搶救成功率，降低致死、致殘率具有重要意義。

顱腦創傷的致傷因素很多，顱腦創傷急診開顱術中發生急性腦膨出的原因主要有以下幾個方面：(1)遲發性顱內血腫，這是術中發生急性腦膨出的主要原因，以頭部受力點出現硬膜外血腫最多見。出現遲發性顱內血腫的原因是術中對側或同側不同部位顱內血腫由于手術減壓的作用，導致對側著力點或同側腦內小血腫原已被壓迫止血的破裂血管或顱骨骨折端板障由于壓迫突然去除后再次出血形成新的血腫。或因術者術中未分步實施控制性降顱壓術，顱內壓急劇快速降低導致腦血管調節麻痹，腦血管急劇擴張、出血導致原有的血腫增多。(2)急性彌漫性腦腫脹，這是術中急性腦膨出的另一個重要原因。顱腦創傷時由于暴力直接作用或顱腦創傷后繼發性腦損傷導致腦血管控制中樞受損，腦血管自動調節功能喪失，腦血管急劇擴張、出血從而導致術中急性彌漫性腦腫脹與腦膨出[5-6]。(3)顱內主要回流靜脈受損，從而引起顱內血液回流受阻，最終導致急性腦膨出。其原因有腦疝時間過長壓迫基底靜脈、大腦內靜脈等主要血管，或因顱腦原發創傷及急診手術操作不當直接損傷主要回流靜脈系統。(4)其他全身性因素亦可導致術中急性腦膨出。主要有創傷性凝血病、創傷失血性休克、多種因素導致的低氧血癥、術中血壓波動過大、合并嚴重胸腹部臟器損傷及高齡基礎狀況差的患者等。本組研究中，遲發性顱內血腫和急性彌漫性腦腫脹是導致急性腦膨出的主要原因，這與相關文獻報道相符合[6-7]。

為了早期識別術中是否可能發生急性腦膨出，術前應對患者的受傷機制進行詳細的了解、仔細詢問患者的臨床癥狀、既往病史、頭部仔細查體等，結合臨床癥狀、體征及詳細的體格檢查，仔細閱讀影像學資料，對患者的病情進行全面評估，閱讀CT片時應當注意手術的同側或對側有無皮下血腫、顱骨有無骨折線，區分原發性損傷及對沖傷，高度警惕手術骨窗對側的硬膜外血腫或顱骨骨折線，術前做好雙側開顱手術的準備[8-9]。預估患者術中是否發生急性腦膨出，根據筆者經驗，建議仔細閱讀CT片研判由于手術減壓作用，可能導致顱內發生再出血的部位，并在術前設計好再次手術切口，術前與麻醉、護理等其他創傷團隊成員協調好，做好相應預案。手術方式盡量采用標準大骨瓣開顱，術中采取控制性降顱壓策略，逐步釋放顱內壓力，不要一次性敞開硬腦膜，在硬腦膜剪開之前做好預防血壓下降的準備，避免因為長時間低血壓導致急性腦膨出。術中一旦發生急性腦膨出，立即用濕帶棉覆蓋腦組織，用手輕壓，防止腦組織繼續膨出，迅速處理動脈性、活動性出血，較小且彌散的滲血可用人工止血材料壓迫止血，快速關顱后立即復查頭顱CT明確急性腦膨出的原因，根據CT結果決定再次手術方式。若出現對側顱內血腫增多，需立即返回手術室再行對側開顱手術。若患者生命體征不平穩，無法外出手術室行CT檢查，根據筆者經驗，建議結合患者受傷機制、術前影像學特征與術中情況綜合研判可能發生再出血的部位，采取鉆顱探查、擴大原有手術切口等方式積極搶救。在顱內再出血部位不明確的情況下發生急性腦膨出，不主張通過大面積切除膨出的腦組織行內減壓術。

總之，顱腦創傷是創傷患者的首要死亡原因，急診手術若術中并發急性腦膨出，其致死率極高，應引起從事創傷救治的醫務人員高度重視[10]。術前應仔細查體、閱讀頭部CT，并根據相關檢查的時效性研判術中可能發生再出血的部位，做好預防措施。國內有條件的醫療機構應成立多學科協作、一體化運行的創傷救治中心，縮短顱腦創傷患者術前腦疝時間，以提高顱腦創傷患者生存率，改善預后。