王 昊，方詩(shī)元，王敘進(jìn)，徐 磊，楊家趙，劉 雷

老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折的治療在世界范圍內(nèi)仍是一種挑戰(zhàn)。大多數(shù)老年髖部骨折需要手術(shù)治療，從而預(yù)防臥床相關(guān)的并發(fā)癥和降低病死率。近年來(lái)，髓內(nèi)釘為治療老年轉(zhuǎn)子間骨折的主流，包括Gamma-3、防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)等在內(nèi)的各種類型的短直型股骨近端髓內(nèi)釘[1]。由于此類髓內(nèi)釘最初依據(jù)國(guó)外股骨解剖參數(shù)設(shè)計(jì)，而亞洲人通常身材較矮，轉(zhuǎn)子面積較小，髓腔較窄，從而導(dǎo)致髓內(nèi)釘與國(guó)人股骨近端解剖的不匹配，尤其對(duì)于身材矮小的老年女性患者，股骨近端短直型髓內(nèi)釘與患者股骨前弓的不匹配易導(dǎo)致對(duì)內(nèi)定釘頭與前側(cè)皮層的異常接觸(撞擊)[2-3 ]，甚至髓內(nèi)釘穿透骨皮質(zhì)。為了設(shè)計(jì)適合亞洲人股骨解剖學(xué)特征，髓內(nèi)釘曾進(jìn)行修改。但是所有的短釘(長(zhǎng)度≤240mm)在矢狀面上是沒(méi)有前弓曲率的。對(duì)于最常用的正常大小的PFNA-Ⅱ(長(zhǎng)200mm和直徑10mm)，Chang等[2]在亞洲人群中發(fā)現(xiàn)74.7%釘尖偏前，34.8%的遠(yuǎn)端尖端皮質(zhì)撞擊存在。短直釘和彎曲的股骨干在尺寸和形態(tài)上存在不匹配。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2010年1月—2016年12月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治行股骨近端髓內(nèi)釘固定的患者180例，其中男性65例，女性115例；年齡59～92歲，平均72.2歲。將患者患側(cè)股骨側(cè)位X線片在醫(yī)學(xué)影像存檔與通信系統(tǒng)(PACS)上放大6倍，由3名骨科醫(yī)生觀察髓內(nèi)釘釘尖是否與股骨前側(cè)皮質(zhì)接觸，接觸即定義為撞擊(圖1)。

圖1 患者女性，89歲，跌倒致左側(cè)股骨粗隆間骨折，短直型PFNA-Ⅱ治療股骨粗隆骨折后股骨側(cè)位X線片，將其放大6倍，觀察髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端與股骨前側(cè)皮質(zhì)接觸，即撞擊

2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)診斷示單純股骨粗隆間骨折；(2)術(shù)后拍攝患者標(biāo)準(zhǔn)股骨正側(cè)位片；(3)既往無(wú)股骨外傷手術(shù)史，無(wú)股骨腫瘤，結(jié)核病史，股骨無(wú)明顯畸形；(4)治療方式為股骨短直型髓內(nèi)釘治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中青年、病理性股骨轉(zhuǎn)子間骨折；(2)術(shù)中復(fù)位不佳、內(nèi)固定失敗。

3 樣本數(shù)據(jù)的采集與前弓角的測(cè)量

國(guó)內(nèi)杜心如和盧世璧[3]對(duì)股骨近端解剖結(jié)構(gòu)參數(shù)的測(cè)量發(fā)現(xiàn)左、右股骨解剖結(jié)構(gòu)無(wú)明顯差異，郝廷[4]對(duì)雙側(cè)股骨電子模型實(shí)驗(yàn)結(jié)果示雙側(cè)股骨之間寬度，內(nèi)徑等參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本文對(duì)左右側(cè)不進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)于納入樣本，分別統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡、股骨前弓角、BMI、進(jìn)針點(diǎn)，并對(duì)撞擊患者的上述數(shù)據(jù)進(jìn)行多元回歸分析。前弓角測(cè)量：前弓角即股骨上1/3軸線與股骨髁長(zhǎng)軸線中點(diǎn)垂線的夾角。將患者術(shù)前CT平掃數(shù)據(jù)導(dǎo)入計(jì)算機(jī)mimics16.0軟件中，進(jìn)行建模，取整合后的股骨模型標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位，測(cè)量前弓角。

進(jìn)針點(diǎn)統(tǒng)計(jì)：將側(cè)位片上股骨大粗隆看成一條線，且將大粗隆分為3等份，將髓內(nèi)釘軸線與大粗隆交點(diǎn)定義為進(jìn)針點(diǎn)，記錄前1/3、中1/3以及后1/3。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 性別、年齡、股骨前弓角、BMI對(duì)發(fā)生撞擊的影響

年齡、股骨前弓角、BMI的差異與“撞擊”有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，筆者發(fā)現(xiàn)，隨著年齡、BMI的增加，股骨前弓角也在增加(P<0.05)。見(jiàn)表1。此外性別因素對(duì)于短直型髓內(nèi)釘釘頭與股骨前側(cè)皮質(zhì)的撞擊的影響差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，男性撞擊率47.7%，女性撞擊率65.2%。見(jiàn)表2。

2 進(jìn)針點(diǎn)選擇與主釘遠(yuǎn)端與股骨前側(cè)皮質(zhì)發(fā)生撞擊的關(guān)系

入針點(diǎn)的不同與撞擊率差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)為前1/3較中后1/3可以減少“撞擊”的發(fā)生。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者基本情況

表2 撞擊與性別關(guān)系

表3 撞擊與進(jìn)針點(diǎn)關(guān)系

討 論

目前，順行髓內(nèi)釘是治療老年股骨粗隆間骨折的主要手術(shù)方式，其優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)時(shí)間短[5-6]，傷口較小，通過(guò)較少的暴露和剝離即可完成手術(shù)，且有著良好的愈合率、較低的感染率，患者可早期負(fù)重。越來(lái)越多手術(shù)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)由于股骨近端髓腔解剖的差異，使髓內(nèi)釘手術(shù)并不順利，不正確的手術(shù)操作可能導(dǎo)致術(shù)中股骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端周圍骨折、復(fù)位后骨折移位、術(shù)后大腿疼痛、髖內(nèi)翻等，從而增加患者術(shù)后翻修率。大多數(shù)醫(yī)師意識(shí)到股骨近端解剖與內(nèi)植物的不匹配及入針點(diǎn)選擇不當(dāng)可產(chǎn)生上述并發(fā)癥，而髓內(nèi)釘術(shù)后并發(fā)癥與患者骨質(zhì)量、骨折類型、復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)置物的設(shè)計(jì)與置入位置有關(guān)。

1 股骨前弓角的意義

對(duì)于股骨近端髓腔解剖的認(rèn)識(shí)和測(cè)量，國(guó)內(nèi)外均有學(xué)者進(jìn)行研究，股骨前弓角主要是指股骨上段髓腔向前彎曲的角度，其存在滿足人體負(fù)荷力線的要求，過(guò)大或過(guò)小均會(huì)導(dǎo)致股骨頭與髖臼的相對(duì)位置與角度的改變，從而繼發(fā)髖關(guān)節(jié)的改變。正常人前弓角約為(10.8±1.6)°[7]，本文納入統(tǒng)計(jì)的180例中，撞擊組股骨前弓角較非撞擊組股骨前弓角大，即股骨前弓角是影響股骨近端髓內(nèi)釘與股骨近端髓腔匹配性的一個(gè)重要解剖因素。結(jié)果顯示年齡、性別以及BMI差異與股骨前弓角大小相關(guān)，提示對(duì)于老年BMI較大的女性，往往存在較大的股骨前弓角，尤其對(duì)于老年肥胖型女性患者，骨質(zhì)疏松的原因，骨皮質(zhì)變薄，髓腔發(fā)生應(yīng)力性改變，從而導(dǎo)致股骨前弓角較大，易發(fā)生髓內(nèi)釘與骨皮質(zhì)的撞擊。對(duì)于髓內(nèi)釘治療此類股骨近端骨折的患者，股骨前弓角都是選取合適內(nèi)植物時(shí)不可忽略的因素。是否可以順利插入髓內(nèi)釘主釘為手術(shù)關(guān)鍵所在，較大的股骨前弓角易導(dǎo)致術(shù)中短直型髓內(nèi)釘插入困難，此時(shí)應(yīng)避免強(qiáng)行插入，從而降低主釘與股骨撞擊所致應(yīng)力集中引發(fā)撞擊產(chǎn)生并發(fā)癥的概率。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師會(huì)適當(dāng)進(jìn)行擴(kuò)髓后再次插入或更換擁有前弓的長(zhǎng)型髓內(nèi)釘。如果股骨前弓角不大，且骨折波及到股骨轉(zhuǎn)子下或逆粗隆骨折時(shí)，可以選擇較長(zhǎng)的髓內(nèi)釘。因此，正確認(rèn)識(shí)股骨前弓角意義，可以完善術(shù)前計(jì)劃，減少患者手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷。

2 撞擊所產(chǎn)生的并發(fā)癥

老年髖部骨折患者術(shù)后疼痛是影響手術(shù)療效的一個(gè)重要因素，不僅是手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)疼痛，股骨前弓角較大時(shí)，短直型髓內(nèi)釘直徑較粗或較長(zhǎng)易引發(fā)的撞擊，常引發(fā)患者術(shù)后大腿疼痛(圖2)，從而影響患者有效地功能鍛煉以及延遲下地時(shí)間。如患者術(shù)后疼痛波及時(shí)間較長(zhǎng)或活動(dòng)后突發(fā)劇痛，需考慮患者是否存在假體周圍骨折。Engh等[8]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)力遮擋導(dǎo)致的骨吸收與內(nèi)植物和股骨皮質(zhì)接觸有關(guān)，髓內(nèi)釘與股骨皮質(zhì)的撞擊可使得髓內(nèi)釘壓迫局部股骨前側(cè)皮質(zhì)，從而造成骨皮質(zhì)的損傷，同時(shí)發(fā)生骨吸收溶解，使得局部骨質(zhì)強(qiáng)度降低，從而導(dǎo)致髓內(nèi)釘?shù)乃蓜?dòng)甚至發(fā)生假體周圍骨折。這不僅使得術(shù)者未達(dá)到手術(shù)目的，同時(shí)也給患者身體、精神帶來(lái)創(chuàng)傷。所以，治療股骨粗隆間骨折時(shí)要正確認(rèn)識(shí)髓內(nèi)釘與股骨前弓角的匹配性[9]，降低撞擊發(fā)生率，減少術(shù)后并發(fā)癥。

3 股骨前弓角差異與髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)的選擇

德國(guó)醫(yī)生Kuntscher提出股骨直釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)應(yīng)該在大轉(zhuǎn)子周圍，但由于股骨近端結(jié)構(gòu)的差異性以及股骨前弓的存在，近些年不少學(xué)者提出不正確的進(jìn)針點(diǎn)是老年髖部骨折術(shù)后翻修原因之一[10]，Labronici等[11]在研究股骨髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)時(shí)提出順行股骨髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)在股骨梨狀窩附近，可減少術(shù)后髓內(nèi)釘與股骨近端皮質(zhì)撞擊以及降低術(shù)后翻修率。Roberts等[12]對(duì)150例股骨順行髓內(nèi)釘治療股骨近端骨折分析發(fā)現(xiàn)，順行股骨近端髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)為大粗隆前1/3可以降低術(shù)后髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端中心在遠(yuǎn)端髓腔前1/3位置的概率，從而降低撞擊發(fā)生率，這與筆者結(jié)果相符。可能是因?yàn)樗鑳?nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)偏前可以使髓內(nèi)釘軸線與髓腔軸線相符，偏中后時(shí)增加短直型髓內(nèi)釘進(jìn)入髓腔的角度，相當(dāng)于間接增大股骨前弓角對(duì)短直釘插入的影響，導(dǎo)致撞擊發(fā)生率較高。

a b

c d

e f

圖2 患者男性，76歲，摔倒致左側(cè)股骨粗隆間骨折。a、b.入院后雙髖X線片與CT三維重建；c、d.術(shù)中透視圖，見(jiàn)股骨前弓角較大；e、f.行髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折后大腿前側(cè)疼痛(黑點(diǎn)標(biāo)記)，X線片示髓內(nèi)釘與股骨前側(cè)皮質(zhì)發(fā)生撞擊，后者考慮為術(shù)后大腿疼痛原因

本次研究可以看出將股骨近端短直型髓內(nèi)釘插入上段彎曲的股骨髓腔中，釘尖與皮質(zhì)是否發(fā)生撞擊取決于如下幾個(gè)因素：股骨近端解剖結(jié)構(gòu)、選取髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)短、直徑以及進(jìn)針點(diǎn)的選擇。如何減少撞擊的發(fā)生率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，要求手術(shù)醫(yī)師在術(shù)前對(duì)患者股骨解剖結(jié)構(gòu)與內(nèi)植物及其進(jìn)針點(diǎn)的選擇有著充分的準(zhǔn)備。對(duì)于老年患者，尤其是老年身材矮小的女性患者，應(yīng)重視髓腔變化引起的股骨前弓角增大導(dǎo)致髓內(nèi)釘與骨皮質(zhì)發(fā)生撞擊問(wèn)題，對(duì)于此類患者治療提出以下建議：(1)選取具有前弓的長(zhǎng)型髓內(nèi)釘[13]；(2)適當(dāng)進(jìn)行擴(kuò)髓；(3)術(shù)中透視選擇偏前的進(jìn)針點(diǎn)；(4)如患者髓腔較窄或偏前進(jìn)針點(diǎn)導(dǎo)致螺旋刀片難以到達(dá)理想位置，可以選擇髓外固定。