雙切口雙鋼板置入內固定治療Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折的回顧性研究

馮振中，李 勇，康中山

脛骨平臺骨折往往因高能量損傷引起，其關節面粉碎較為嚴重，同時會造成脛骨干骺端和骨干部受累，引起周圍部位的軟組織受損[1]，所以如何進行有效治療是創傷骨科領域急需解決的難題之一。單塊接骨板對較為復雜的脛骨平臺骨折僅提供一側脛骨平臺的穩定性，使得偏心支撐，導致成角畸形[2-3]。若只放置外側支持鋼板，則容易引起膝關節內翻畸形，破壞后內側骨皮質的完整性[4]。研究指出[5-6]，放置雙側鋼板進行內固定治療能夠明顯提高固定強度，避免脛骨平臺內外髁塌陷，防止膝關節不穩定、內外翻畸形等情況發生，可盡早進行早期關節功能鍛煉。本研究回顧性分析24例雙切口雙鋼板置入內固定治療Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者的效果，旨在為臨床有效治療提供一定的依據。

臨床資料

1 一般資料

以十堰市太和醫院2011年1月—2015年8月收治的24例Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者作為研究對象，其中男性14例，女性10例；年齡21～56歲，平均34.1歲；高處墜落傷5例，道路交通傷16例，砸傷3例；受傷至手術時間為6～21d，平均14.1d；骨折部位：左膝13例，右膝11例；骨折類型：閉合性骨折19例，開放性骨折5例，其中陳舊性骨折1例；Schatzker分型：Ⅳ型6例，Ⅴ型11例，Ⅵ型7例；AO分型：B型10例，C型14例；采用Tscheme分級術前評估軟組織損傷情況：0級5例，Ⅰ級13例，Ⅱ級6例；伴發損傷：前十字韌帶止點撕脫5例，半月板損傷4例，伴其他部位骨折4例。24例患者患膝攝正側位X線片和CT三維重建檢查。

2 手術方法

患者傷后7～12d軟組織和水腫反應明顯消退后再行手術治療。采取全身麻醉或硬膜外麻醉后，取平臥位，給予常規氣囊止血帶，手術過程中用膝枕將患下肢維持屈膝45°。其中，Ⅳ型患者取前正中與后內側，Ⅴ、Ⅵ型患者取膝前外側與后內側。后內側切口：從脛骨內側緣行縱形切口，將“鵝足”切開后，內后側干骺端骨折線顯露[7]，同時兩切口間皮橋寬度應超過7cm[8]。前外側切口：在髕骨外側約1.5cm處并至遠端延伸，跨過Gerdy’s結節到脛骨結節外側約1cm的位置將髂脛束切開并由遠端延伸到前筋膜室的位置；將外側干骺端骨折線顯露后，將半月板下筋膜組織橫行切開，并將半月板向上翻起，股骨牽引后，將外側關節面顯露。采取間接牽張復位，將脛骨關節面顯露后，采用薄骨刀撬起塌陷關節面骨折塊進行復位處理，并給予同種異體骨(天津市金興達實業有限公司，710X型)或自體髂骨進行植骨處理后壓緊，避免負重后關節面塌陷等情況發生。為防止裂隙加重，引起骨折的分離移位，在植骨期間不宜過多填塞。C型臂X線機觀察關節面的復位情況，其中后內側用有限接觸加壓鋼板或1/2管型鋼板進行抗滑固定處理；前外側以“L”型、“T”型或“GOLF”型棒形鋼板(蘇州蘇南捷邁得醫療器械有限公司，鈦合金，4217.0825型，4217.0827型，4217.0829型)進行固定處理，并且對撕裂的外側副韌帶與半月板進行修補。若脛骨干骨折，則于外側以解剖型鋼板進行固定處理；若干骺端骨折穩定性較差，則給予雙鋼板固定處理。以鋼絲固定撕脫的十字韌帶止點，如韌帶斷裂，則進行二期處理。同時，充分保護血供較差的脛前處軟組織。

3 術后處理

為減輕傷口腫脹與關節腔積血，術后用彈力繃帶進行固定約3d，同時將患肢抬高。術后第1天行CPM機功能鍛煉，同時進行扶拐非負重行走鍛煉，于3個月后進行逐步負重行走。通過患膝正側位X線片以評估患者骨折復位和愈合等情況。

4 觀察指標及評價標準

記錄患者術中出血量、手術時間、骨折愈合時間、完全負重時間，并評價其傷口愈合情況；采用Merchant評分標準[9]評估患者術后膝關節功能的改善情況，并記錄患者不良反應的發生情況。膝關節功能的評分標準：90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，0～69分為差。

結 果

1 手術及隨訪情況

24例患者手術時間88～196min，平均133.1min；術中出血量為194～642mL，平均368.9mL；治療后患者均獲電話隨訪，隨訪時間為6～24個月，平均19.1個月。

2 骨折愈合及發生不良反應情況

24例患者中，2例開放性骨折患者鋼板置入后發生傷口深部感染，后取出內置物，1例陳舊性脛骨平臺骨折患者出現膝關節僵硬(考慮因骨折后局部韌帶損傷、水腫且缺乏關節活動而引起)，此3例患者通過局部清創、加強膝關節伸屈鍛煉、熱敷等對癥處理后在2周內癥狀明顯改善，余21例患者X線片復查結果示其患膝脛骨關節面均能平整生長，并且其下肢力線可恢復至正常。24例患者均無與內固定材料有關的不良反應及其他并發癥。

3 術后膝關節功能的改善情況

根據Merchant評分標準，24例患者中膝關節功能評分優13例，良9例，可1例，差1例，優良率為91.7%(22/24)。

典型病例見圖1。

a b c

圖1 患者男性，43歲，因交通事故致左膝受傷且腫脹、疼痛、強直；置入鋼板前，患者左膝關節出現伸直位強直，左小腿內旋畸形，左膝活動度<10°，術前經X線與CT掃描結果提示為VI型脛骨平臺骨折。采取雙切口雙側鋼板置入內固定治療，術后4周經X線復查，結果示左脛骨關節面良好復位，下肢力線恢復正常。a.術前X線片;b.術前CT三維重建檢查;c.術后1個月X線片

討 論

累及整個雙側、內側平臺或合并骨干與干骺端分離的脛骨平臺骨折為復雜性的脛骨平臺骨折，往往由高能量創傷而導致，不僅會引起骨折端粉碎、關節面嵌插，而且會合并軟組織損傷包括半月板、韌帶及腘血管等，嚴重時可引起膝關節脫位[10-11]。目前，治療脛骨平臺骨折的方法主要有關節面的解剖復位、維持骨折塊的穩定性及充分恢復脛骨近端力線，希望取得早期關節功能鍛煉[12]。脛骨平臺骨折若采取非手術治療則不易實現關節面的解剖復位，修復軟組織損傷如半月板、韌帶等及恢復下肢力線，同時晚期容易引起關節僵硬、畸形和創傷性關節炎[13]，所以應盡早手術切開以復位植骨內固定治療。

對于Ⅳ型脛骨平臺骨折予以內側切口利于復位與固定后內側的骨折塊，而對于Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折主要采取雙側鋼板內固定治療，此類骨折需將內、外側切口顯露，并且聯合內、外側切口能夠防止脛前缺血范圍,降低深部感染率等軟組織不良反應的發生率[14]。此外，內側脛骨平臺較淺，容易顯露，因此其后內側切口能夠進行有效復位，而偏后的小切口能夠確保外側與內側切口獲得足夠的皮橋寬度，并且此處給予小鋼板能夠縮小內容物體積，進而對脛骨近端后內側肌群進行有效覆蓋[15]。同時，因較大的前外側切口能夠充分顯露外側脛骨平臺且進行有效復位，且此處軟組織較為豐富，能夠充分覆蓋解剖型鋼板。

復雜性的脛骨平臺骨折可能存在不同程度的軟組織損傷，因此置入鋼板前應充分評估其軟組織損傷的狀況，為選擇手術時機提供一定的依據。本研究中2例開放性骨折鋼板置入后發生傷口感染，1例陳舊性脛骨平臺骨折出現膝關節僵硬，均通過對癥處理后癥狀明顯改善，余21例患者患膝脛骨關節面均能平整生長，并且其下肢力線可恢復至正常。結果表明，充分把握手術時機，采取可靠、安全且有效的內固定方式，能夠防止廣泛剝離脛骨近端前內側，進而能夠明顯減輕軟組織不良反應的發生率，有助于增強臨床療效。同時，對軟組織進行正確處理能夠促進術后骨折的愈合，亦有助于術后關節的早期功能鍛煉，對改善臨床療效具有重要的促進作用。

此外，本研究24例患者中，膝關節功能評分優13例，良9例，可1例，差1例，優良率為91.7%(22/24)。均無與內固定材料有關的不良反應，取得了良好的臨床療效。其原因可能因術前充分評估并分型骨折和伴有損傷的情況，并且在置入鋼板期間充分保護軟組織的血運情況，同時對置入鋼板后發生的并發癥給予對癥治療和早期功能鍛煉。結果表明，雙切口雙鋼板置入內固定治療Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折可有效解剖復位脛骨平臺關節面，使得下肢力線良好恢復，同時能夠充分固定后內側的骨折塊，置入鋼板后可有效改善患者膝關節功能，有助于取得理想的治療效果。此外，給予雙切口雙鋼板置入內固定治療Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折可獲得良好的固定與支撐效果，能夠避免骨折再移位與脛骨平臺塌陷，亦有助于實現關節的早期功能鍛煉。本研究術后第1天開始即進行CPM機功能鍛煉，同時囑患者進行扶拐非負重行走鍛煉，改善下肢靜脈回流，降低組織水腫的發生率，并且避免關節粘連，同時刺激關節囊分泌滑液，進而有效修復關節面的軟骨損傷，從而減少骨關節炎的發生率。

綜上所述，雙切口雙鋼板置入內固定治療Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折能夠明顯改善患者膝關節功能，其不良反應輕，經對癥處理后癥狀可明顯改善，未見嚴重不良反應，提示其具有較高的安全性，并且生物相容性較為良好。