李國(guó)臣，鄭聯(lián)合，張弘韜，潘 健，任甲輝，韓 超

目前，臨床上治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的首選方式為手術(shù)治療，常用手術(shù)方式為內(nèi)固定復(fù)位治療[1]，分析大量病例資料可知，因股骨轉(zhuǎn)子下骨折的解剖和生理特點(diǎn)，其通過(guò)單純的閉合內(nèi)固定通常不會(huì)使患者獲得較好的復(fù)位，從而導(dǎo)致骨折愈合不良以及內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者健康和預(yù)后情況[2-3]，故尋找安全有效的手術(shù)方案提高股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者復(fù)位率和降低其并發(fā)癥是目前臨床的研究熱點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，有學(xué)者[4-5]提出在單純內(nèi)固定的治療上予以微創(chuàng)環(huán)扎進(jìn)行輔助治療其臨床效果更顯著，但目前尚未有明確報(bào)道。本文通過(guò)回顧性分析94例長(zhǎng)斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者的臨床及隨訪資料，旨在探討微創(chuàng)環(huán)扎輔助髓內(nèi)釘固定治療長(zhǎng)斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折的臨床價(jià)值。

臨床資料

1 一般資料

2014年5月—2017年12月空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科收治股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者94例，均為長(zhǎng)斜形骨折，且均在完善準(zhǔn)備后予以相應(yīng)手術(shù)治療。其中男性58例，女性36例；年齡26～68歲，平均43.6歲。致傷原因：道路交通傷64例，摔傷18例，高處墜落傷12例。所有患者均為單肢骨折，其中左側(cè)52例， 右側(cè)42例。根據(jù)Seinsheime分型標(biāo)準(zhǔn)[6]：Ⅱb型8例，Ⅱc型46例，Ⅲa型16例，Ⅲb型24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合2002年WHO中股骨轉(zhuǎn)子下骨折明確診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)所有診斷均為長(zhǎng)斜形骨折且均含有手術(shù)指征；(3)本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)ZORG0003571)；(4)患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有原發(fā)性心、肺、肝腎等器官疾病者；(2)除股骨轉(zhuǎn)子下骨折外存在其他部位骨折和存在惡性腫瘤者；(3)存在手術(shù)禁忌證者；(4)臨床及隨訪資料不完整者。

2 治療方法

回顧性分析納入本研究的94例長(zhǎng)斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者的臨床及隨訪資料，根據(jù)手術(shù)方案分為常規(guī)組44例和微創(chuàng)組50例，常規(guī)組患者在常規(guī)臨床基礎(chǔ)治療上予單純髓內(nèi)釘固定術(shù)治療，微創(chuàng)組患者在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上采用微創(chuàng)環(huán)扎進(jìn)行輔助治療。常規(guī)組：?jiǎn)渭兯鑳?nèi)釘固定術(shù)，所有患者硬膜外麻醉或靜吸復(fù)合全身麻醉，均取仰臥位，術(shù)中采用脛骨結(jié)節(jié)牽引，利用小腿的重力來(lái)維持骨折復(fù)位。對(duì)閉合復(fù)位不滿意者術(shù)中使用斯氏針撬撥、推頂進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位失敗者行有限切開鉗夾輔助復(fù)位。在C型臂X線機(jī)透視下經(jīng)大轉(zhuǎn)子頂置入導(dǎo)針。當(dāng)確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨近端髓腔中央后，用動(dòng)力擴(kuò)髓鉆沿導(dǎo)針擴(kuò)大股骨近端和遠(yuǎn)端髓腔，然后置入股骨髓內(nèi)釘主釘，最后依次鎖定近端和遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘。微創(chuàng)組：術(shù)前X線透視根據(jù)骨折線確定切開范圍，擴(kuò)髓前通過(guò)鋼絲穿套器或鋼絲環(huán)扎鉗微創(chuàng)置入鋼絲或鈦纜進(jìn)行環(huán)扎復(fù)位固定。后續(xù)的單純髓內(nèi)釘固定術(shù)同常規(guī)組。所有患者入院即行脛骨結(jié)節(jié)持續(xù)骨牽引(屈髖屈膝外展位，牽引重量為體重的1/8)，充分松弛大腿肌肉、復(fù)位骨折，并可利用軟組織鉸鏈來(lái)維持骨折斷端對(duì)位，以利于術(shù)中骨折復(fù)位，且所有患者術(shù)前均采用低分子肝素鈉抗凝治療。治療結(jié)束后兩組患者均需進(jìn)行手術(shù)情況、臨床療效和并發(fā)癥發(fā)生情況的評(píng)定和記錄。

3 觀察指標(biāo)

根據(jù)患者資料中的評(píng)定和記錄結(jié)果，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合所需時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后3個(gè)月時(shí)骨折愈合率、疼痛情況和髖關(guān)節(jié)功能。疼痛狀況采用VAS評(píng)分[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該評(píng)分系統(tǒng)總分為10分，得分越高表明患者疼痛越嚴(yán)重。髖關(guān)節(jié)功能參照改良的Merled’Aubigne評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]可根據(jù)疼痛、運(yùn)動(dòng)幅度、步行3方面評(píng)價(jià)，3項(xiàng)相加17～18 分為優(yōu)，13～16 分為良，9～12 分為可，8 分或以下為差，得分越高表明其髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者一般臨床資料比較

兩組患者在性別、年齡、骨折部位及骨折分型以及致傷原因等一般臨床資料的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2 兩組患者手術(shù)情況比較

微創(chuàng)組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均大于常規(guī)組，兩組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；且微創(chuàng)組患者骨折愈合時(shí)間顯著少于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 兩組患者間骨折愈合率和疼痛狀況比較

微創(chuàng)組患者骨折愈合率(84.0%)顯著高于常規(guī)組(54.6%)，且治療后兩組患者疼痛狀況均較治療前明顯改善，但微創(chuàng)組患者改善程度顯著大于常規(guī)組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

4 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較

兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率(90.9%vs. 98.0%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

5 兩組患者并發(fā)癥情況

所有患者術(shù)后均未發(fā)生切口感染、內(nèi)固定物斷裂及繼發(fā)股骨干、大轉(zhuǎn)子骨折等，其中常規(guī)組患者中有2例出現(xiàn)骨折愈合延長(zhǎng)，但其他均無(wú)變化，且該情況未采取任何措施后好轉(zhuǎn)。

典型病例見(jiàn)圖1。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

表3 兩組患者骨折愈合率和疼痛狀況比較

與治療前比較：*P<0.05

表4 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較[n(%)]

a b c d

圖1 患者男性，48歲，交通事故致右側(cè)下肢骨骨折2h入院。a.術(shù)前X線片示右下肢骨骨皮質(zhì)不連續(xù)；b.術(shù)前CT；c. 術(shù)后正位X線片；d.術(shù)后側(cè)位X線片

討 論

近年來(lái)，隨著交通的逐漸發(fā)達(dá)以及老齡化結(jié)構(gòu)的加重，我國(guó)骨折患者不斷增多，導(dǎo)致臨床骨科手術(shù)率也呈逐漸上升趨勢(shì)。根據(jù)骨折部位、骨折形狀等可有多種骨折表現(xiàn)類型，其中股骨轉(zhuǎn)子下骨折為臨床骨科較為常見(jiàn)的一種骨折類型，其發(fā)生率在臨床骨折中約占25%[10-11]。分析相關(guān)解剖學(xué)知識(shí)可知該骨折主要發(fā)生在股骨小轉(zhuǎn)子到峽部的股骨近端區(qū)域，好發(fā)于青年男性和老年患者，主要病因分別為高能量損傷和低能量損傷所造成的骨質(zhì)疏松[12-13]。目前，臨床上對(duì)于長(zhǎng)斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折的首選治療方案為相應(yīng)手術(shù)治療，但隨著應(yīng)用時(shí)間的延長(zhǎng)，有部分患者出現(xiàn)愈合不良的情況，嚴(yán)重者甚至還可導(dǎo)致患者致殘，嚴(yán)重危及患者生活質(zhì)量，故尋找安全有效的手術(shù)方案是改善患者預(yù)后的重點(diǎn)[14-15]。

本組研究結(jié)果顯示，在髓內(nèi)釘固定上采用微創(chuàng)環(huán)扎進(jìn)行輔助治療的長(zhǎng)斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者與單純采用髓內(nèi)釘固定治療的患者相比較，前者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均多于后者，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組患者其術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況也未見(jiàn)差異，但前者治療的患者其骨折愈合率顯著高于后者，而術(shù)后的疼痛狀況也較后者改善明顯。由此可見(jiàn)，在髓內(nèi)釘固定治療上采用微創(chuàng)環(huán)扎進(jìn)行輔助治療治療長(zhǎng)斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折更具有臨床價(jià)值。根據(jù)以往臨床研究[16]，髓內(nèi)釘內(nèi)固定多采取閉合穿釘方式，該方式可一定程度上保護(hù)患者骨折端肌肉組織的血供，且具有力臂短、彎矩小、抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)等特點(diǎn)，使股骨內(nèi)、外側(cè)均勻地分擔(dān)了載荷，進(jìn)一步改善骨頭與內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性，在目前臨床上應(yīng)用較為廣泛[17]。但隨著其應(yīng)用時(shí)間的延長(zhǎng)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在髓內(nèi)釘內(nèi)固治療的患者中，治療結(jié)束后，當(dāng)松掉手術(shù)過(guò)程中用來(lái)輔助復(fù)位的鉗夾等工具后，骨折塊可再次發(fā)生移位，嚴(yán)重影響骨折的愈合情況，進(jìn)一步降低了骨折愈合率。而本組研究顯示，采用單純的髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療患者其骨折愈合率顯著降低，符合既往研究結(jié)果[18]。而采取微創(chuàng)環(huán)扎進(jìn)行輔助治療的患者其在治療過(guò)程中可聯(lián)合內(nèi)固定共同分擔(dān)力的負(fù)荷，使其力學(xué)更具有穩(wěn)定性，從而加大復(fù)位可能而提高骨折愈合率[19]。且在該手術(shù)治療過(guò)程中，術(shù)前對(duì)下肢進(jìn)行一定的牽引以糾正骨折部位的短縮畸形，為術(shù)中復(fù)位骨折部位奠定基礎(chǔ)，而在C型臂X線機(jī)的輔助下確定復(fù)位骨折端牽引成功時(shí)將大腿外側(cè)進(jìn)行切開，利用C 型鋼絲導(dǎo)向器導(dǎo)入直徑 1.0mm 的鋼絲，拉緊鋼絲。通過(guò)C型臂X線機(jī)明確骨折端對(duì)位對(duì)線良好后，取患處長(zhǎng)約4cm切口，用手觸及大轉(zhuǎn)子尖，在大轉(zhuǎn)子尖稍前外側(cè)插入1枚導(dǎo)針入髓腔，采用相關(guān)輔助工具進(jìn)行固定并明確骨折端位線良好。采用相同方法對(duì)周圍進(jìn)行固定，再次通過(guò)C型臂X線機(jī)明確復(fù)位固定良好后再次拉緊鋼絲結(jié)，剪除多余鋼絲結(jié)，頂壓于骨質(zhì)。而在此操作過(guò)程中，鋼絲環(huán)扎過(guò)程中局部剝離組織較少，且環(huán)扎的橫向走向平行于股深動(dòng)脈，對(duì)血供具有較小的影響，而患者良好的血液供應(yīng)環(huán)境和復(fù)位的穩(wěn)定性更利于骨折恢復(fù)和降低并發(fā)癥的發(fā)生[20]，且在采用微創(chuàng)環(huán)扎治療中，微創(chuàng)環(huán)扎的使用對(duì)骨折端骨膜等供血可進(jìn)行一定程度地保留，而箍扎效應(yīng)可避免隱匿骨折的移位，并恢復(fù)破裂段髓腔的完整性，增加髓內(nèi)釘在骨髓腔內(nèi)的有效接觸面積，減輕主釘和鎖釘?shù)膽?yīng)力負(fù)荷，提高骨折固定的穩(wěn)定性。而本組研究顯示采用該兩種方案治療的患者均未出現(xiàn)明顯嚴(yán)重的不良反應(yīng)。由此提示，采用微創(chuàng)環(huán)扎輔助髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療長(zhǎng)斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者具有一定的安全性，值得臨床推廣使用。

綜上所述，微創(chuàng)環(huán)扎輔助髓內(nèi)釘內(nèi)固定方案可顯著提高長(zhǎng)斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者其骨折愈合率和改善其疼痛情況，且具有一定的安全性，值得作為臨床上治療長(zhǎng)斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者的首選手術(shù)方案。但本組研究所選樣本含量過(guò)少及研究時(shí)間過(guò)短，對(duì)于該手術(shù)的遠(yuǎn)期預(yù)后尚未明確，可加大樣本含量和延長(zhǎng)研究時(shí)間進(jìn)一步深入研究。