急性缺血性腦卒中患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)因子分析

袁水生 馬芳杰 韓麗華

1)鄭州市第九人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二，河南 鄭州 450000 2)惠濟(jì)區(qū)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000 3)河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450000

急性腦卒中患者中80%為缺血性腦卒中，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-4]。WHO數(shù)據(jù)顯示，全球范圍內(nèi)每年500萬患者永久喪失運(yùn)動(dòng)功能和生活自理能力[5-10]。血管內(nèi)皮產(chǎn)生的低濃度NO有助于控制局部血管的舒張，但高濃度的NO能夠?qū)е麓罅孔杂苫漠a(chǎn)生。目前研究顯示，腦缺氧時(shí)NO的生成顯著增加，臨床樣本中僅能檢測(cè)NOx[11-18]。AM是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍組織諸多區(qū)域產(chǎn)生的血管舒張肽，其通過缺氧誘導(dǎo)型因子-1途徑的激活在缺氧條件下表達(dá)上調(diào)[19]。因此，本研究檢測(cè)急性腦卒中患者的血壓、外周血NOx及AM水平，探討其與腦梗死體積、神經(jīng)損害嚴(yán)重程度及功能的關(guān)系。

1 資料與方法

1．1研究對(duì)象2013-12—2016-12至鄭州市第九人民醫(yī)院就診的急性缺血性腦卒中82例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI檢查明確診斷的急性缺血性腦卒中，病程24 h內(nèi)，排除嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病患者。本研究所有操作及相關(guān)內(nèi)容均經(jīng)我院倫理委員會(huì)及患者本人或家屬知情同意。82例患者中男44例，女38例，年齡(74.2±11.8)歲；27例(32.9%)為動(dòng)脈粥樣硬化血栓性腦卒中，29例(35.4%)為心源性腦卒中，26例(31.7%)為腔隙性腦卒中。入院時(shí)平均NIHSS評(píng)分3分，平均梗死病灶體積3.95 cm3。選取年齡匹配的健康者40例為對(duì)照組，男24例，女16例；年齡(73.8±12.6)歲。

1．2資料的采集與評(píng)估收集患者的一般資料與住院后的生命體征監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)；入院當(dāng)天、24 h后、1周及3個(gè)月的神經(jīng)損害嚴(yán)重程度評(píng)估；3個(gè)月時(shí)的功能預(yù)后Rankin量表評(píng)估；此外，第1天、第2天和第7天采集血漿樣品，定量分析NO和AM在外周循環(huán)中的含量，通過MRI捕獲的圖像比較第1～7天腦卒中區(qū)域的進(jìn)展情況。

1．2．1 NOx含量檢測(cè)：通過使用基于臭氧化學(xué)發(fā)光的檢測(cè)方法，測(cè)定血漿中的NOx含量間接反映NO的表達(dá)水平，血漿樣品于0.8 mol/L NaOH和16% ZnSO4溶液(比例1/0.5/0.5，Sigma-Aldrich)內(nèi)脫蛋白處理；室溫下10 000×g離心5 min后除去所得上清液，用于NO分析儀(GE Analytical)中的化學(xué)發(fā)光選項(xiàng)進(jìn)行分析；通過與標(biāo)準(zhǔn)的硝酸鈉溶液對(duì)比獲得NOx濃度，最終NOx數(shù)值單位為μmol/L。

1．2．2 AM表達(dá)水平檢測(cè)：按照產(chǎn)品的使用說明書，通過放射免疫測(cè)定(RIA)試劑盒(Phoenix Europe GmbH)進(jìn)行測(cè)定。將1 mL樣品稀釋于等體積0.1%堿處理的酪蛋白磷酸鹽緩沖鹽水，去除AM結(jié)合蛋白及補(bǔ)體因子H；通過C-18基質(zhì)及3 mL 80%異丙醇洗脫出肽鏈部分，然后通過RIA測(cè)定凍干提取物中的AM含量。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 21.0軟件，單變量分析采用Pearson卡方檢驗(yàn)，連續(xù)變量采取Student's檢驗(yàn)，多變量采取二元Logistic回歸分析，受試者工作特征曲線分析評(píng)估潛在的預(yù)測(cè)性，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1血壓水平變異性血壓變異性與患者神經(jīng)損害的嚴(yán)重程度及梗死區(qū)域相關(guān)，入院時(shí)所有患者的收縮壓(SAP)和舒張壓(DAP)(162.5±32.6)mmHg和(86.2±19.5)mmHg，60例有高血壓史；入院時(shí)及治療后第1天、第2天女性患者的SAP顯著高于男性(P<0.05)，但第3天后無顯著差異；DAP未觀察到性別差異，且與高血壓史無關(guān)；治療后第1天患者的SAP與DAP均顯著降低，且第1～2天SAP呈進(jìn)一步降低趨勢(shì)(P<0.05)；24 h時(shí)通過NIHSS量表評(píng)估患者的神經(jīng)功能缺損程度，并與血壓進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析顯示，NIHSS評(píng)分>3的患者SAP水平更高(入院P=0.003；第1天P=0.01；第2天P=0.007)。幾乎所有的變異性參數(shù)在女性患者內(nèi)更高，同時(shí)NIHSS量表評(píng)估顯示的24 h及7 d內(nèi)神經(jīng)功能缺損程度較高的患者，血壓的變異性亦較為顯著；梗死病灶范圍分析顯示，7 d內(nèi)病灶進(jìn)展患者的血壓變異性高于梗死病灶未進(jìn)展者(P<0.05)。

2．2 NOx表達(dá)水平檢測(cè)腦卒中后前2 d與正常人群相比，腦卒中患者的NOx水平顯著降低，健康人群內(nèi)NOx 14.8 μmol/L(11.6～16.8)，且女性顯著高于男性，腦卒中患者中未觀察到性別差異；NOx水平與神經(jīng)損傷嚴(yán)重程度進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析顯示，第1天NIHSS≤3的患者在第2天具有更高的NOx值(圖1)。

2．3 AM表達(dá)水平檢測(cè)腦卒中后前2 d患者的AM水平顯著高于健康對(duì)照組，后者的表達(dá)水平平均392.5 pg/mL，未觀察到性別及年齡組的差異；卒中患者于第7天時(shí)基本與對(duì)照組水平一致，女性患者的AM水平顯著高于男性；若患者腦卒中之前服用過抗凝藥或他汀類藥物，第2天檢測(cè)AM水平顯著偏低。

有高血壓史患者的AM水平自第1～7天的下降速率顯著較快；入院時(shí)AM水平與神經(jīng)損傷水平之間無顯著關(guān)聯(lián)；然而第1天具有較高NIHSS評(píng)分(>3)的患者在第2天AM水平顯著更高；第7天測(cè)量的NIHSS值與治療后第1天和第2天獲得的AM值存在類似的關(guān)聯(lián)；ROC曲線分析表明，AM水平的最佳閾值528.3 pg/mL，曲線下面積0.716(95%置信區(qū)間0.574～0.817)，靈敏度68.5%，特異性56.2%(圖2)。

2．4抗凝劑與抗高血壓藥物的保護(hù)作用之前服用抗凝劑與抗高血壓藥物可一定程度上抑制梗死病灶的進(jìn)一步進(jìn)展，僅先前使用抗高血壓藥或抗凝劑治療患者的梗死病灶未出現(xiàn)顯著進(jìn)展；入院或24 h評(píng)估NIHSS評(píng)分>3與病灶進(jìn)展存在線性關(guān)聯(lián)，同時(shí)大血管閉塞的患者病灶繼續(xù)進(jìn)展的可能性更高(P=0.03，表1)。

注：*P<0.05圖1 腦卒中患者與健康人群NOx表達(dá)水平比較及與神經(jīng)損傷嚴(yán)重程度的關(guān)聯(lián)分析

參數(shù)病灶區(qū)域擴(kuò)大是否P值性別/女18(47.4)20(52.6)0.086年齡/歲71.48±13.4173.52±12.880.165高血壓15(32.6)31(67.4)0.75糖尿病6(25.0)18(75.0)0.12血脂異常12(38.7)19(61.3)0.52缺血性心肌病3(30.0)7(70.0)0.48房顫史10(47.6)11(52.4)0.53服用抗高血壓藥物13(28.3)33(71.7)0.03服用他汀類藥物9(30.0)21(70.0)0.08服用抗凝藥物5(20.0)20(80.0)0.01基礎(chǔ)NIHSS評(píng)分7(2～12)2(1～4)0.008腦卒中后24 h NIHSS評(píng)分5(1～6)1(0～3)0.01體溫升高9(64.2)5(35.8)0.09大血管閉塞12(75.0)4(25.0)0.03NOx持續(xù)升高1.5(0～8.2)6.2(2.1～13.5)0.04動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中8(26.7)22(73.3)心源性腦卒中10(30.3)23(79.7)腔隙性腦卒中6(46.1)7(53.9)

注：*P<0.05圖2 腦卒中患者與健康人群AM表達(dá)水平比較及與神經(jīng)損傷嚴(yán)重程度的關(guān)聯(lián)分析

3 討論

目前研究報(bào)道，住院期間服用藥物可以明顯降低缺血性腦卒中的病死率[20-22]。研究之前女性患者的SAP高于男性，盡管具有類似的危險(xiǎn)因素，但這種性別上的差異亦可見于其他已有的報(bào)道[23-27]。高血壓患者在腦卒中后24 h內(nèi)神經(jīng)損害嚴(yán)重程度評(píng)分相對(duì)更高，表明降低血壓是減輕腦損傷的有效策略之一。大部分研究證實(shí)，高血壓與臨床預(yù)后差異有相關(guān)性[28-30]。高血壓可誘導(dǎo)腦水腫及出血性轉(zhuǎn)化，而低血壓則有助于梗死區(qū)域內(nèi)半暗帶的轉(zhuǎn)化。抗高血壓治療的介入研究表明，在急性期降低血壓相對(duì)安全，且可明顯降低3個(gè)月內(nèi)的病死率。本研究中具有較高NIHSS評(píng)分的女性患者的血壓變異性明顯增加，提示血壓的變異性一定程度上能夠反映患者的臨床結(jié)局。

腦卒中患者的外周NOx濃度顯著低于健康對(duì)照組，部分研究中其水平升高，可能原因?yàn)闇y(cè)量NOx的方法不同或由于內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致L-精氨酸途徑的代謝異常所致，同時(shí)還應(yīng)考慮非依賴NOS所產(chǎn)生的NO的相關(guān)影響[31-33]。本研究中患者在腦卒中后1周NOx水平逐漸恢復(fù)正常水平，腦卒中后2 d內(nèi)的水平升高是相對(duì)具有保護(hù)意義的，可以輔助預(yù)測(cè)7 d～3個(gè)月時(shí)神經(jīng)及功能恢復(fù)的可能結(jié)果，而第3天開始的水平升高則提示腦梗死區(qū)域擴(kuò)大化，因此體現(xiàn)了NO的血管舒張效應(yīng)[19]。

腦卒中患者體內(nèi)的腎上腺髓質(zhì)素表達(dá)水平升高，與已有的文獻(xiàn)報(bào)道一致[34-37]，腦卒中后2 d內(nèi)的表達(dá)水平升高程度與1周及3個(gè)月時(shí)的神經(jīng)功能缺損程度相關(guān)，ROC曲線亦證實(shí)AM值升高幅度越大患者的預(yù)后越差。有研究表明，腦室內(nèi)注射AM可導(dǎo)致缺血性損傷加重，這種有害作用主要通過免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)介導(dǎo)，腦卒中患者的白細(xì)胞內(nèi)可見AM 的過量表達(dá)，其與腦卒中的嚴(yán)重程度相關(guān)[38-41]。盡管AM在梗死的組織內(nèi)具有一定的神經(jīng)保護(hù)作用，臨床觀察提示AM表達(dá)水平可能是卒中嚴(yán)重程度的體現(xiàn)。本研究表明，腦卒中前服用抗凝集藥物或他汀類藥物的患者第2天檢測(cè)AM水平偏低，后者是大家所熟悉的降脂藥物，同時(shí)亦具備一定的抗氧化及細(xì)胞保護(hù)作用[42-46]。