微創(chuàng)血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療顱腦動(dòng)脈瘤臨床研究

黃春波 楊瑞生 黃亞楠 李慶安 王偉豐 靳曉亮

濟(jì)源市人民醫(yī)院 1)神經(jīng)外科 2)骨科，河南 濟(jì)源 459000

顱腦動(dòng)脈瘤為臨床常見(jiàn)腦部出血性疾病，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，在非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血中高達(dá)80%為動(dòng)脈瘤破裂引起[1-2]。顱腦動(dòng)脈瘤具有惡性程度高、致殘致死率高、病情進(jìn)展快等特點(diǎn)，故患者需及時(shí)實(shí)施手術(shù)治療[3]。開(kāi)顱夾閉瘤頸術(shù)為目前臨床治療顱腦動(dòng)脈瘤常用手術(shù)術(shù)式，可有效降低病死率，提高患者生活質(zhì)量，但該術(shù)式對(duì)患者造成創(chuàng)傷大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性大，且易損害周?chē)ＤX組織，術(shù)后恢復(fù)慢，預(yù)后效果較差[4-6]。有學(xué)者指出，微創(chuàng)血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療顱腦動(dòng)脈瘤，效果較佳，不僅可降低致殘致死率，且可使絕對(duì)危險(xiǎn)度降低7.4%左右，利于術(shù)后恢復(fù)[7]。本研究選取81例顱腦動(dòng)脈瘤患者，分為2組，并予以不同手術(shù)術(shù)式治療，觀察微創(chuàng)血管內(nèi)介入栓塞術(shù)對(duì)顱腦動(dòng)脈瘤患者術(shù)后腦組織血流量及生存質(zhì)量的影響。

1 資料和方法

1．1一般資料選取濟(jì)源市人民醫(yī)院2013-10—2016-09收治的81例顱腦動(dòng)脈瘤患者，根據(jù)手術(shù)術(shù)式不同分為對(duì)照組40例，男25例，女15例，年齡35～65(53.58±5.22)歲，Hunt-Hess分級(jí)[8]：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)12例；觀察組41例，男24例，女17例，年齡36～63(54.61±5.19)歲，Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)11例。對(duì)比2組年齡、性別、Hunt-Hess分級(jí)等基線資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1．2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)數(shù)字減影血管造影或顱腦CT診斷并確診為顱腦動(dòng)脈瘤；年齡35～70歲；知曉本研究并簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎等多臟器功能衰竭者；合并傳染性疾病者；復(fù)發(fā)性動(dòng)脈瘤；同時(shí)實(shí)施兩種以上方法治療者；哺乳期及妊娠期女性；存在嚴(yán)重意識(shí)障礙或其他因素導(dǎo)致難以完成本研究者。

1．3手術(shù)方法均予以降低顱內(nèi)壓、抗腦血管痙攣、防止再出血、腦脊液引流、維持酸堿及水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療，呼吸困難者予以呼吸機(jī)輔助呼吸。對(duì)照組實(shí)施開(kāi)顱夾閉手術(shù)治療：行全麻，氣管插管，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)行定位，自翼點(diǎn)入路，于頭部行7～8 cm弧形切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、骨膜，將皮瓣翻轉(zhuǎn)，于顳上線與冠狀縫交界處對(duì)顱骨進(jìn)行鉆孔，以銑刀銑下骨窗，將硬膜剪開(kāi)，順腦裂進(jìn)行分離直至動(dòng)脈瘤，采用血管夾阻斷載瘤動(dòng)脈，對(duì)動(dòng)脈瘤及其周?chē)尺B進(jìn)行分離，選取適宜動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤，將阻斷夾去除，觀察瘤頸夾閉情況，硬膜下放置引流管，逐層縫合切口，術(shù)后2 d拔除引流管。觀察組實(shí)施微創(chuàng)血管內(nèi)介入栓塞術(shù)：術(shù)前嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓等生命體征，同時(shí)進(jìn)行全身肝素化2 h，術(shù)中給予1.25 g/h肝素鈉，全麻，于右側(cè)腹股溝處股動(dòng)脈實(shí)施seldenger技術(shù)穿刺，置入6F動(dòng)脈鞘，并將導(dǎo)引導(dǎo)管放入同側(cè)股動(dòng)脈，導(dǎo)管頭端放置于頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)，微導(dǎo)管于微導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入，微導(dǎo)管頭端于數(shù)字減影血管造影路徑圖引導(dǎo)下置入動(dòng)脈瘤內(nèi)中、外約1/3處，選取與動(dòng)脈瘤大小相當(dāng)?shù)膹椈扇μ钊沙趯?dǎo)管確定穩(wěn)定后解脫。采用Onyx膠栓塞者，于微導(dǎo)管置入瘤體后根據(jù)造影結(jié)果確認(rèn)瘤體及其遠(yuǎn)端無(wú)血管分支，以氯化鈉溶液(0.9%)沖洗導(dǎo)管，采用注射器將二甲基亞砜注射入導(dǎo)管，吸取Onyx-18膠，并注入瘤體腔內(nèi)，有少許反流出現(xiàn)則停止推注；同時(shí)監(jiān)測(cè)數(shù)字減影血管造影，若為夾層動(dòng)脈瘤或?qū)掝i或動(dòng)脈瘤較大則應(yīng)實(shí)施Rimording技術(shù)栓塞或采用支架輔助栓塞，直至動(dòng)脈瘤不顯影后拔出導(dǎo)管，術(shù)后使用沙袋壓迫穿刺部位，術(shù)后12 h皮下注射5 000 U低分子肝素。術(shù)后均嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、抗血管痙攣、控制血壓及抗生素抗感染等治療。

1．4觀察指標(biāo)(1)觀察比較2組術(shù)前、阻斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤時(shí)及術(shù)后患者腦組織血流量(CBF)變化情況。(2)觀察比較2組肺部感染、腦積水、血管痙攣、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)采用生存質(zhì)量評(píng)分量表(SF-36)對(duì)2組手術(shù)前后社會(huì)功能、生理功能、活力、健康狀況等8個(gè)方面生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估比較，得分越高，生存質(zhì)量越好[9]。

2 結(jié)果

2．1 2組手術(shù)前后CBF變化情況比較術(shù)前2組CBF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，阻斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤時(shí)及術(shù)后觀察組CBF均低于對(duì)照組，且2組阻斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤時(shí)、術(shù)后CBF均較術(shù)前有所變化，但觀察組變化幅度小于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)前后CBF變化情況對(duì)比

2．2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2．3 2組手術(shù)前后生存質(zhì)量評(píng)分比較術(shù)前2組生存質(zhì)量各指標(biāo)評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后觀察組生存質(zhì)量各指標(biāo)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2．4典型病例分析動(dòng)脈瘤完全栓塞，瘤頸無(wú)殘留，且開(kāi)窗的兩支血管未見(jiàn)狹窄或閉塞。見(jiàn)圖1。

表2 對(duì)比2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 [n(%)]

表3 2組手術(shù)前后生存質(zhì)量評(píng)分分)

圖1 A、B：造影復(fù)查左側(cè)椎動(dòng)脈正側(cè)位像圖；C：右側(cè)椎動(dòng)脈正位像

3 討論

顱腦動(dòng)脈瘤為臨床常見(jiàn)腦血管疾病之一，被稱為顱內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高血壓、流體動(dòng)力學(xué)效應(yīng)、顱內(nèi)動(dòng)脈先天缺陷、動(dòng)脈粥樣硬化及膠原蛋白基因突變等為誘發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要因素[10-26]；臨床病理顯示顱內(nèi)血管同外周血管結(jié)構(gòu)上的差異性、內(nèi)外膜彈力組織相對(duì)較少、中層較為薄弱、動(dòng)脈管壁退化及炎癥反應(yīng)、創(chuàng)傷引起的血管壁損傷等均可促進(jìn)動(dòng)脈瘤形成，此外腦組織血流量等血流動(dòng)力學(xué)改變亦可誘發(fā)顱腦動(dòng)脈瘤[27-40]。故選取一種合理、有效手術(shù)術(shù)式，改善患者腦血流動(dòng)力學(xué)，控制疾病進(jìn)展，降低并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)患者具有重要意義。

開(kāi)顱夾閉術(shù)具有術(shù)野清晰、手術(shù)成功率高等優(yōu)勢(shì)，為多發(fā)性動(dòng)脈瘤、載瘤動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)位置復(fù)雜、顱內(nèi)形成血腫及瘤體較大患者首選手術(shù)術(shù)式，但該方法需于患者頭顱部行7～8 cm長(zhǎng)切口，創(chuàng)傷大，體質(zhì)較弱者或老年患者難以耐受，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[41-60]。張青松等[21]研究證實(shí)，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療顱腦動(dòng)脈瘤效果較佳，可有效改善預(yù)后，縮短治療時(shí)間及住院時(shí)間，術(shù)后感染發(fā)生率僅為2.5%。微創(chuàng)血管內(nèi)介入栓塞術(shù)是一種新興微創(chuàng)手術(shù)術(shù)式，其通過(guò)穿刺股動(dòng)脈，利用微導(dǎo)管及導(dǎo)管將彈簧圈置入動(dòng)脈瘤內(nèi)，充滿動(dòng)脈瘤，將動(dòng)脈瘤囊內(nèi)正常血運(yùn)阻斷，改善患者臨床癥狀，避免發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血等不良事件，有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥多的難題，且該術(shù)式無(wú)需開(kāi)顱便可實(shí)施手術(shù)操作，對(duì)患者造成創(chuàng)傷小，對(duì)周?chē)ＤX組織影響小，可減輕患者術(shù)中及術(shù)后疼痛程度，減少并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)良好預(yù)后[61-78]；同時(shí)該術(shù)式適用范圍廣，適用于難以實(shí)施開(kāi)顱手術(shù)治療的寬頸或梭形動(dòng)脈瘤及75歲以上老年患者；此外顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者入院時(shí)病情較為危重，全身情況差，可通過(guò)實(shí)施動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞，避免或減少出血的發(fā)生，為患者爭(zhēng)取最佳治療時(shí)機(jī)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率[79-89]。本研究顯示，術(shù)后觀察組CBF均低于對(duì)照組，術(shù)前、阻斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤時(shí)及術(shù)后2組CBF均有所改變，但觀察組改變幅度小于對(duì)照組，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示對(duì)顱腦動(dòng)脈瘤患者給予微創(chuàng)血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，維持腦組織血流量穩(wěn)定；同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后觀察組生存質(zhì)量各指標(biāo)評(píng)分均高于對(duì)照組，旨在說(shuō)明微創(chuàng)血管內(nèi)介入栓塞術(shù)可改善顱腦動(dòng)脈瘤患者生存質(zhì)量。此外采用微創(chuàng)血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療時(shí)應(yīng)及時(shí)釋放顱內(nèi)殘存腦脊液，減少腦積水的發(fā)生；術(shù)前應(yīng)對(duì)動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行嚴(yán)格檢查，對(duì)存在占位效應(yīng)的動(dòng)脈瘤應(yīng)考慮采取開(kāi)顱手術(shù)治療，避免加重占位癥狀[90-105]。

微創(chuàng)血管內(nèi)介入栓塞術(shù)應(yīng)用于顱腦動(dòng)脈瘤患者，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，對(duì)腦組織血流量影響小，具有較高應(yīng)用價(jià)值。