腎小球濾過率與出血性腦卒中預后的關系研究

蘆 幸 楊曉云

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院心功能室，湖北 武漢 430030

自發性腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是腦血管疾病之一，在所有腦卒中類型中占10%～20%，致死率高。高收入國家的ICH患者21～30 d內死亡的比例為25%～30%，中低收入國家比例為30%～48%[1-4]。因此，尋找ICH預后影響因素并開展積極的干預和控制，對于改善ICH患者的臨床預后具重要意義。越來越多的研究表明，腎功能降低和腦卒中患者預后不良具有相關性，腦血管疾病患者常伴慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)，主要原因為大腦和腎臟面臨相同的危險因素和病理生理機制，其主要癥狀為腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)降低和尿蛋白排泄率增加[5-7]。eGFR是腎功能監測的有效指標，臨床常用此評估腎臟的病變[8-9]。本研究擬探討腎功能指標之一的eGFR對ICH患者預后的預測價值。

1 對象和方法

1．1研究對象選取2012-03—2013-08武漢市同濟醫院收治的新發ICH患者1 002例，納入標準：(1)首次發病，經顱腦CT或MRI掃描證實；(2)發病24 h內入院；(3)格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)≥5分。排除標準：(1)顱腦外傷、炎癥、腫瘤、腦動脈瘤、使用抗凝藥物等導致的腦出血；(2)混合性卒中或出血性梗死；(3)合并心臟、肝臟、腎臟等嚴重衰竭；(4)合并惡性腫瘤、冠心病；(5)合并糖尿病酮癥酸中毒、痛風等代謝性疾病；(6)長期或近期服用利尿藥、磺胺類等影響血清尿酸水平的藥物。本研究經同濟醫院倫理學委員會批準，所有患者及其家屬知曉并簽署知情同意書。

1．2資料收集制定統一資料收集表格，收集人口學資料、血管危險因素(高血壓和糖尿病等)、影像學資料(血腫部位和是否破入腦室等)以及實驗室檢查結果(入院后第2天抽血記錄總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、尿酸和腎小球濾過率等)。

1．3患者隨訪和分組發病1個月后對ICH患者進行隨訪，應用改良Rankin量表(modified Rankin Sacle，mRS)評估患者臨床預后并分組。mRS評分≤2分定義為預后良好，mRS評分≥3分定義為預后不良。

1．4 eGFR計算方式采用簡化MDRD(Modifica-tion of Diet in Renal Disease)方程計算eGFR。eGFR=186× SCr^(-1.234)×年齡^(-0.179)×0.79(女性)。

2 結果

共納入ICH患者1 002例，排除54例冠心病或心肌梗死，116例既往腦卒中史和15例mRS評分不明確者，剩余817例，其中男528例(64.63%)，年齡(54.41±11.99)歲。隨訪發現，68例(8.32%)預后良好，749例(91.68%)預后不良。

單因素分析顯示，預后不良組破入腦室顯著高于預后良好組，差異有統計學意義(χ2=3.704，P=0.000)；預后不良組GCS評分和eGFR顯著低于預后良好組(分別為t=3.518和6.685，P=0.001和0.000)。見表1。

Pearson相關性分析顯示，eGFR和mRS評分的相關系數為-0.247，P=0.000，二者呈顯著負相關。ROC曲線顯示eGFR下降至91.25 mL/(min·1.73 m2)時，預測ICH患者的臨床預后不良的靈敏性為76.5%，特異性為61.3%。多變量Logistic回歸分析顯示，破入腦室比例升高是ICH患者臨床預后不良的獨立危險因素。見表2。

Pearson相關性分析顯示，尿酸和eGFR的相關系數為-0.459，P=0.000，二者呈顯著負相關。不同性別ICH患者尿酸與預后情況的分析顯示，僅男性242～285 μmol/L的尿酸與預后不良相關。見表3。

3 討論

本研究發現，eGFR和Mrs評分二者呈顯著負相關；當eGFR下降至91.25 mL/(min·1.73 m2)時，預測ICH患者的臨床預后不良的靈敏性為76.5%，特異性為61.3%。說明eGFR下降是ICH患者預后不良的獨立危險因素，增加預后不良的概率；其他指標，如尿酸在預后不良組和預后良好組差異有統計學意義。

腦出血后腎功能的損害是多方面的，腎臟小血管病變可引起腎功能異常[10-15]。腦出血可造成腎功能損壞，引起腎血管收縮和腎血流量減少，稱腦腎綜合征。其機制可能為大腦皮質通過腦干、下丘腦和脊髓側索引發交感神經興奮，使腎血管收縮造成腎功能損害；腦出血直接侵犯或引起中線移位間接損害丘腦，導致下丘腦-腺垂體-腎上腺皮質軸功能損害，引起神經內分泌發生改變，直接或間接導致腎功能損害[16-20]。腎臟與腦的血流動力學有相似之處，其血管床阻力很低，對血壓的波動敏感，在某些危險因素作用下，小血管容易發生內皮功能障礙及脂質透明樣變性，這些病理改變18:04 2018-10-11是腎臟小血管損害和腦小血管病變的共同病理基礎[21-26]。研究表明，急性腦卒中28.08%的患者eGFR下降；相對于對照組，38%的缺血性腦卒中患者 eGFR下降；中國人群腎功能下降發生率達到3.0%～11.2%[7-8，27-31]。可以看出，腦卒中的發生和腎功能異常具有極為密切的關系。眾所周知，慢性腎臟病患者一方面和腦血管病有高血壓、血脂異常、超體質量等很多共同的危險因素；另一方面還有貧血、繼發性甲狀旁腺功能亢進、電解質紊亂、慢性炎癥狀態、高分解代謝等因腎功能下降引發的危險因素；最終極大程度提升了腦卒中發生的危險性[9-10，32-34]。有報道顯示，eGFR輕度下降可增加缺血性腦卒中發生風險，而eGFR重度下降可增加出血性腦卒中發生風險[11，35]。田英等[12]以40例急性腦卒中患者為研究對象，指出eGFR下降與腦卒中的發生和預后密切相關。故腎功能異常一方面影響腦卒中的發生，另一方面影響腦卒中的預后。

表1 ICH 預后不良組和預后良好組患者臨床特征比較

注：TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；LDL：低密度脂蛋白；UA：尿酸；eGFR：腎小球濾過率；※P<0.05

表2 預后不良組與預后良好組多變量Logistic回歸分析

注：OR：優勢比；95%CI：95%置信區間

表3 不同性別ICH患者尿酸與預后情況的分析

尿酸被認為與心腦血管病危險因素相關。高尿酸可增加心肌梗死和腎病的發病率[13]。有研究表明，高尿酸血癥是腦卒中發生和轉歸不良的危險因素，WEIR等[14-15]對未分型的腦卒中患者進行前瞻性研究顯示，腦卒中發病24 h內高尿酸水平者發病90 d后的住院率、血管性事件再發率及病死率均較低尿酸水平者明顯增加；KARAGIANNIS等[16]研究也顯示，高尿酸是急性腦卒中早期死亡的獨立預測因子。本研究顯示，高尿酸水平與ICH患者的預后不良差異無統計學意義，相反可能具有一定的保護作用，與CHAMORRO等[17]的研究類似；尿酸和eGFR呈負相關，提示腎功能發生損壞且eGFR下降時，尿酸水平增高。

總之，eGFR在ICH預后不良與預后良好組中有顯著性差異，eGFR降低與ICH預后顯著負相關，當eGFR下降至91.25 mL/(min·1.73 m2)時靈敏性為76.5%，特異性為61.3%，提示其與出血性腦卒中預后密切相關，因此，有效檢測eGFR對出血性腦卒中的及時有效治療有重要作用，需引起臨床重視。