三孔腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)：附18例報告

王 亮 張 璇 李 震 桑 慶 張能維

(北京大學第九臨床醫(yī)學院糖尿病外科治療中心，北京 100038)

腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)能夠有效治療單純性肥胖以及肥胖合并2型糖尿病(type-2 diabetes mellitus，T2DM)[1～6]。通常采用4～6孔操作，最經(jīng)典的為五孔法[7～10]。2017年5月～2018年3月，我們減掉了左側(cè)鎖骨中線上平臍處、左側(cè)肋緣下2個trocar，右側(cè)鎖骨中線上平臍上方約2 cm處12 mm trocar垂直上移至右側(cè)肋緣下作為主操作孔，同時保留劍突下方2 cm處5 mm的輔助操作孔，觀察孔位于臍或臍上，以此方法實施三孔法LSG 18例，術(shù)中采用克氏針擋肝技術(shù)，均獲成功，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男7例，女11例。年齡15～54歲，(28.3±16.6)歲。BMI 29.10～49.93，38.46±11.56。腹圍93～154 cm，(122.4±32.6)cm。劍突至臍的距離(以下簡稱劍臍距)15～32 cm，(20.3±9.5)cm。合并高血壓Ⅰ級2例(診斷參考中國高血壓防治指南修訂委員會2010年中國高血壓防治指南)[11]，均未服用降血壓藥，術(shù)前連續(xù)3日每日晨血壓140～155/80～98 mm Hg。合并T2DM 7例(診斷參考美國糖尿病協(xié)會2018年診斷標準)[12]，其中3例服二甲雙胍或阿卡波糖，空腹血糖(FBG)<7.0 mmol/L，其余4例未用降糖藥物，F(xiàn)BG 7.0～10.8 mmol/L。血脂邊緣升高3例，升高9例(診斷標準參考中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會2016年發(fā)布的中國成人血脂異常防治指南[13])，均未服用降脂藥物。腹部B超診斷脂肪肝17例，輕、中、重度[14,15]分別為5例、6例、6例，另1例正常。13例做睡眠呼吸監(jiān)測，均診斷阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)[16,17]，輕、中、重度分別為6例、4例、3例。17例做雙光能X線骨密度檢查，診斷骨質(zhì)疏松1例，16例正常。

除符合中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)[18]中LSG的納入標準和排除標準外，尚需同時滿足下列條件：①年齡≤50歲，BMI≤40；②劍臍距≤30 cm；③腹圍≤140 cm；④心功能NYHA Ⅰ級，肺功能檢查未發(fā)現(xiàn)嚴重肺部疾病，身體一般狀況好，各系統(tǒng)均無嚴重疾病。年齡50～55歲，BMI 40～50，劍臍距30～35 cm，腹圍140～155 cm者，結(jié)合患者及家屬意愿并充分考慮患者自身實際情況，再決定手術(shù)方式。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)者需為高年資、對LSG手術(shù)有豐富經(jīng)驗的醫(yī)師，麻醉醫(yī)師需經(jīng)驗豐富，且醫(yī)院搶救設(shè)備齊全。均由同一手術(shù)團隊施行三孔LSG，全身麻醉，取頭高左高仰臥位，雙下肢分開，呈“A”字形。術(shù)者站于患者右側(cè)，扶鏡手站于患者雙下肢中間。

觀察孔位于臍或臍上(劍臍距超過30 cm者在臍正上方10 cm處)，氣腹壓力12～16 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入12 mm trocar；主操作孔位于右鎖骨中線與肋緣交界處，置入12 mm trocar；輔助操作孔位于劍突下2 cm，置入5 mm trocar(圖1)。以超聲刀于胃大彎血管弓內(nèi)切開胃結(jié)腸韌帶向兩側(cè)游離胃大彎，賁門側(cè)至完全打開His角，幽門側(cè)分離至距幽門上方4 cm處。采用“克氏針擋肝技術(shù)”(圖2、3)：于劍突尖部下方用克氏針(長26 cm，直徑1.5 mm)以與腹壁呈75°角偏向患者腹側(cè)方向穿刺入腹腔，克氏針尖端在腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)肝左外葉臟面插入右側(cè)膈肌腳，插入深度5～10 mm。注意插入的全程必須在腹腔鏡監(jiān)視下，以免穿刺入肝或胸腔，造成肝出血或氣胸等嚴重并發(fā)癥。克氏針擋肝后，肝左外葉抬起，充分顯露胃底及賁門。在胃鏡的引導下，從距幽門近端4 cm的大彎側(cè)開始，自主操作孔置入泰科60直線切割閉合器，以2枚紫釘緊貼32Fr胃支撐管切割胃竇，逐步向左上以藍釘切除胃大彎側(cè)胃組織，并切除全部胃底，保留His角旁1 cm胃組織，使剩余胃呈“香蕉狀”，殘余胃腔容積約100 ml，以3-0可吸收倒刺線自切割線胃底部分開始做漿肌層連續(xù)縫合至幽門近端切割起始位置。充分止血，先在腹腔鏡監(jiān)視下取出克氏針，再將切除的胃腔從主操作孔取出。

術(shù)后不常規(guī)留置胃管、引流管。常規(guī)預防性抑酸、止吐治療，術(shù)后第1天鼓勵患者下床活動，協(xié)助拍背咳痰，術(shù)后第1～5天水溶性造影劑行上消化道造影檢查，如無異常即可出院。術(shù)后1～2個月隨訪，包括體重、腹圍、血壓等一般檢查，血、尿、便常規(guī)，肝、腎功能，血鉀、鈉、氯，甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等血脂相關(guān)指標，糖化白蛋白(GA-L)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、FBG、空腹胰島素(FINS)、空腹C肽等血糖相關(guān)指標，鈣、鐵、鎂、維生素B12(VitB12)、葉酸等營養(yǎng)元素相關(guān)指標。復查腹部B超、睡眠呼吸監(jiān)測、雙光能X線骨密度檢查。

1.3 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

18例均成功施行三孔法LSG，無增加戳孔或中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中克氏針均未刺破肝臟或膈肌。1例因合并反復發(fā)作的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石，三孔法LSG后同時行膽囊切除術(shù)，未增加戳孔。18例手術(shù)時間60～120 min，(82.8±47.0)min；術(shù)中出血量5～120 ml；術(shù)后排氣時間1～2 d；術(shù)后1～2 d下床活動；術(shù)后1～5 d進流質(zhì)飲食；術(shù)后住院時間2～7 d，(4.0±2.6)d；住院費用4.74萬～8.06萬元，(6.28±1.87)萬元。

14例術(shù)后1～2個月獲得隨訪，無戳孔疝、內(nèi)疝、吻合口潰瘍、嚴重胃食管反流病。14例術(shù)前術(shù)后BMI、VitB12、葉酸、白蛋白、血紅蛋白、血清鎂、血清鈣、血清鐵、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、膽固醇見表1。5例術(shù)前診斷為2型糖尿病者手術(shù)前后FBG、FINS、胰島素抵抗指數(shù)(Homa-IR)、胰島功能指數(shù)(Homa-β)[19]、GA-L、HbA1c的變化見表2，臨床完全緩解3例，臨床部分緩解2例(以術(shù)后停用所有降糖治療，F(xiàn)BG<7.0 mmol/L和HbA1c<6.5%者，判定為2型糖尿病臨床完全緩解；術(shù)后FBG下降>1.4 mmol/L或者HbA1c下降>1%且僅需少量胰島素或口服藥物即可控制血糖者，判定為臨床部分緩解[20])。

*不符合正態(tài)分布，用上、下四分位數(shù)表示

我院正常參考值范圍：BMI 18.5～24.9；VitB12 180～914 pg/ml；葉酸3.1～19.9 ng/ml；白蛋白40～55 g/L；血紅蛋白115～150 g/L；血清鎂0.66～1.2 mmol/L；血清鈣2.1～2.75 mmol/L；血清鐵9～30 μmol/L；總膽固醇3.1～5.7 mmol/L；甘油三酯0.56～1.7 mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇0.91～2.28 mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇1.9～3.6 mmol/L Homa-IR(胰島素抵抗指數(shù))=空腹血糖×空腹胰島素/22.5；Homa-β(胰島功能指數(shù))=20×空腹胰島素/(空腹血糖-3.5)我院正常參考值范圍：FBG(空腹血糖)3.9～6.1 mmol/L；FINS(空腹胰島素)5.3～22.7 μIU/ml；Homa-IR<2.69；Homa-β≥50；GA-L(糖化白蛋白)11%～16%；HbA1c(糖化血紅蛋白)4.8%～6.0%14例隨訪者中，術(shù)前診斷高血壓Ⅰ級的2例術(shù)后血壓均正常。4例術(shù)前重度脂肪肝者術(shù)后2例為中度，2例仍為重度；3例術(shù)前中度脂肪肝者術(shù)后2例輕度，1例仍為中度；3例術(shù)前輕度脂肪肝者術(shù)后2例正常，1例仍為輕度。3例術(shù)前重度OSAHS者術(shù)后均轉(zhuǎn)為中度；4例術(shù)前中度OSAHS者術(shù)后2例轉(zhuǎn)為輕度，2例仍為中度；6例術(shù)前輕度OSAHS者術(shù)后4例正常，2例仍為輕度。14例術(shù)后骨密度檢查均未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松，包括1例術(shù)前診斷骨質(zhì)疏松者。

表2 5例合并2型糖尿病者術(shù)前術(shù)后糖尿病相關(guān)指標對比

3 討論

與五孔法LSG相比，三孔法LSG減少了左側(cè)腹一個12 mm的主操作孔和一個5 mm的輔助操作孔。五孔法LSG時，術(shù)者可從左側(cè)主操作孔進超聲刀充分游離胃大彎側(cè)及胃后壁后方胃胰韌帶，此時第一助手可從左側(cè)輔助操作孔進胃腸抓鉗牽拉胃壁或大網(wǎng)膜配合術(shù)者的游離操作。當術(shù)者進行胃底賁門處的游離時，胃網(wǎng)膜血管至胃底附近斜行向下，走行于胃底與脾之間，形成胃脾韌帶。此處脾與胃壁之間距離很近，稍有不慎可能損傷胃短血管或脾。由于此處顯露困難，一旦出血，處理十分棘手。要做好此處的游離，首先是助手配合，獲得滿意的顯露[10]。此時第一助手從輔助操作孔進器械抬起肥大的肝左外葉進而充分暴露胃底賁門處就顯得十分重要。

減少上述兩孔后，胃大彎側(cè)遠端的游離尚可通過右側(cè)肋緣下主操作孔進超聲刀，配合以輔助操作孔進胃腸抓鉗向右上方牽拉胃壁上移大網(wǎng)膜而充分游離，但當游離至胃底賁門處時，由于肝左外葉的遮擋，胃底賁門處將幾乎無法暴露，同時超聲刀也無法越過肝左外葉而到達該區(qū)域，劍突下方的輔助操作孔此時需進抓鉗配合超聲刀進行游離操作，無法用來抬起肥厚的肝左外葉。因此，孟化[21]和朱江帆[10]等都指出胃底部游離是LSG手術(shù)最困難的步驟，而胃底的暴露就更是重中之重。

為了更好地暴露胃底，減少肝左外葉對手術(shù)視野的影響，文獻報道了不同的方法、技巧。Rickey等[22]報道，胃大彎游離進行到胃底體交界處時，使用2-0荷包縫合線于胃大彎側(cè)行“8”字縫合，縫線自右上腹穿出體外將胃大彎向右下方牽拉即可拉緊脾胃韌帶，獲得更佳的暴露效果，多數(shù)患者進行1次縫合即可順利完成手術(shù)，必要時可2次縫合。但這顯然會增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時間，同時增加手術(shù)副損傷。Huang等[23]報道，當肝左外葉過大對胃底遮擋嚴重時，可于肝左外葉外緣處行“U”形縫合，縫線自左上腹穿出將肝左外葉向上方牽拉協(xié)助暴露。但額外縫合懸吊肝左外葉，會使術(shù)中出血增多(達200 ml)。此外，肝左外葉縫合會增加膽漏的風險，行肝止血則會進一步延長手術(shù)時間。Morales-Conde等[24]采用磁鐵吸引技術(shù)牽拉肝左外葉完成單孔腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)，但穩(wěn)定性較差。孟化等[21]報道14例經(jīng)臍單孔LSG，利用紗布協(xié)助胃底及His角暴露，將一塊紗布置于胃底與側(cè)腹壁間擋開胃底處網(wǎng)膜，另一塊紗布墊于肝左外葉、右側(cè)膈肌腳間托起肝臟，認為這樣比較有利于His角的顯露。Consalvo等[7]也利用類似的方法來進行三孔法LSG，但該方法取得的效果較大程度上依賴于紗布的摩擦力，可靠性不佳。

為了在三孔法LSG術(shù)中擋開肝左外葉，更好地暴露胃底和His角，我們采用“克氏針擋肝技術(shù)”，如1根克氏針不能很好地暴露視野，也可以用2根克氏針，從不同位置分別插入左或右側(cè)膈肌腳，結(jié)合術(shù)中具體情況進一步協(xié)助暴露手術(shù)視野。但應(yīng)注意的是，要嚴格控制好克氏針插入右側(cè)膈肌腳的深度，因其深部為腹腔大血管，避免扎破導致大出血。

為了防止克氏針在插入膈肌腳的過程中損傷肝或膈肌，出現(xiàn)肝出血或氣胸，后期我們先用克氏針尖穿透腹壁，但不進入腹腔，用克氏針的另一鈍頭順著針道進入腹腔，插入膈肌腳，即使克氏針鈍頭觸碰到肝或膈肌，只要不用較大力量，不會出現(xiàn)肝出血或氣胸。另外，克氏針直徑僅為1.5 mm，即使刺破肝臟，所造成的出血也很少，用超聲刀完全可以徹底止血，如刺破膈肌，膈肌會自動收縮，傷口閉合，不會造成嚴重氣胸。

總體而言，三孔法LSG雖然有更好的美容效果，但與常規(guī)手術(shù)相比顯然更加困難，一旦手術(shù)過程中出現(xiàn)任何問題，都絕非減少一個5 mm小孔所能彌補，因此，我們對行三孔法LSG持保守態(tài)度，僅推薦對完全符合各項適應(yīng)證者行三孔法LSG。我們的經(jīng)驗：①年齡>50歲者慎重選擇三孔法LSG。因為其往往肥胖病史較長，身體各系統(tǒng)受高脂血癥、高血糖、高尿酸血癥等代謝疾病損害時間較長，再加上年齡增大，全身各系統(tǒng)機能必然有不同程度的下降，尤其是心腦血管意外的發(fā)生率較年輕患者增高，耐受較長時間手術(shù)的能力下降。因此我們認為對年齡>50歲者應(yīng)強調(diào)精準、快速、高效地完成手術(shù)。②BMI過高也不適于三孔法LSG。因為BMI過高者，往往腹壁脂肪更厚，胃體積及長度更大，胃底賁門位置更深，操作難度更大，同時心肺功能往往更差，耐受應(yīng)激的能力差，需要盡快結(jié)束手術(shù)。本組BMI最高為49.93，手術(shù)時間(120 min)和術(shù)中出血(100 ml)均為18例中最長、最多者。因此我們認為BMI>50不適用三孔法LSG。本組BMI≤40者10例，手術(shù)時間60～90 min，術(shù)中出血10～20 ml，因此我們認為BMI≤40更適合三孔法LSG。劉洋等[25]報道三孔法LSG中BMI最大為53.5，但難度較大，手術(shù)時間達205 min。這也進一步驗證了BMI>50時三孔所帶來的好處很有可能不足以抵消其帶來的潛在風險。③劍臍距>35 cm者也不適于行三孔法LSG。因為腹腔鏡器械長度有限，尤其是鏡頭的長度限制了三孔法LSG的應(yīng)用。另外，主操作孔位于右鎖骨中線與肋緣交界處下方2 cm，如劍臍距過大，鏡頭難以伸至胃底及賁門處，同時主操作孔的器械經(jīng)過肝臟臟面，越過人體中心線向上可能很難觸及胃底賁門處。本組劍臍距最大32 cm，觀察孔必須在臍正上方10 cm處，方可勉強克服器械過短帶來的缺點，該手術(shù)時間100 min，出血60 ml，在胃底賁門處行胃底切割及管狀胃漿肌層連續(xù)縫合時明顯困難，需將器械及鏡頭用力頂住腹壁，縮短至胃底賁門處的距離，方可勉強完成操作。但是，當觀察孔不在臍部時，從美容角度來看與傳統(tǒng)四孔法手術(shù)一樣腹部留有3個瘢痕(臍部的手術(shù)瘢痕可被臍孔遮擋)，失去三孔法的重要意義的同時手術(shù)還很困難。因此，我們僅推薦對劍臍距<30 cm者行三孔法LSG。④腹圍過大者，尤其腹圍>155 cm時不適于三孔法LSG。因為腹圍過大時，從主操作孔進器械切割縫合時拐彎極不方便，會被肝左外葉擋住，或者器械不夠長。本組腹圍最大為154 cm(即BMI最高者)，其手術(shù)時間最長，出血量最多。其余17例腹圍均<140 cm，平均手術(shù)時間僅為80.6 min，平均出血為20 ml，可見腹圍不超過140 cm時，三孔法LSG手術(shù)難度較易克服。因此，我們僅推薦對腹圍<140 cm者施行三孔法LSG。加長器械和尖端可彎曲四方向腹腔鏡的應(yīng)用改善了手術(shù)視野并增加操作空間，隨著經(jīng)驗的積累，三孔法LSG的適應(yīng)證會逐漸擴大。

綜上，三孔法LSG安全、可行，兼顧了美容效果。但本組BMI偏低，最高僅為49.93，因此對于超級肥胖癥行三孔法LSG的臨床經(jīng)驗尚不足。本研究為回顧性研究，樣本量小，僅隨訪1次，三孔法LSG的長期療效需開展大樣本、長期隨訪的前瞻性研究進行驗證。