腔內治療老年下肢動脈硬化閉塞癥的近期療效觀察

陳 占 劉 軍 張 軍 張在興 林瑞敏

(北京市海淀醫院普外科 北京大學第三醫院海淀院區，北京 100080)

下肢動脈硬化閉塞癥是由動脈粥樣硬化引起相應動脈管腔狹窄、閉塞導致的慢性下肢缺血性疾病，可出現間歇性跛行、靜息痛、肢端潰瘍、肢體壞疽等表現，嚴重者可導致截肢甚至死亡，隨著生活水平的提高和人口老齡化進程的加快，下肢動脈硬化閉塞癥的患病率逐年上升。下肢動脈硬化閉塞癥的治療已從開放式手術進入血管腔內介入治療時代[1,2]。近年來，腔內技術迅速發展，因其具有微創、可重復、對患者一般狀態要求低、僅需局麻即可完成手術操作的優勢，已經成為下肢動脈硬化閉塞癥首選治療方法。本研究回顧性分析我院2010年1月～2016年6月112例老年(≥60歲)下肢動脈硬化閉塞癥資料，探討腔內介入治療的近期療效及安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組112例(140條肢體)，男72例，女40例。年齡60～86歲，平均69歲。病程2月～6年，中位病程3年。間歇性跛行(50～200 m)75例(Fontaine分期[3]Ⅱ期)，靜息痛29例(Fontaine Ⅲ期)，足趾潰瘍8例(Fontaine Ⅳ期)。單側84例，雙側28例，共140條患肢，164支動脈血管存在狹窄或閉塞性病變，其中髂動脈40支，股淺動脈58支，股深動脈5支，腘動脈11支，腓動脈16支，脛前動脈10支，脛后動脈24支，血管病變長2.6～32.7 cm，(20.2±12.1)cm。根據2007年環大西洋協作組織(trans-Atlantic inter-society consensus，TASC)周圍動脈疾病治療指南(TASCⅡ)[4]分型，A型21例，B型59例，C型20例，D型12例。足背踝肱指數(ankle-brachial index，ABI)0～0.75，0.56±0.32。合并高血壓85例，高脂血癥92例，冠狀動脈硬化性心臟病66例，2型糖尿病48例，腦血管病8例，長期吸煙78例。

病例選擇標準：年齡≥60歲，彩色多普勒超聲檢查和CT血管造影(CTA)或數字減影血管造影確診下肢動脈硬化閉塞癥，同意行腔內介入治療。

排除標準：急性下肢缺血；既往接受腔內介入和(或)下肢旁路轉流手術，再次出現嚴重狹窄和(或)閉塞；合并感染中毒性休克或肌腎代謝綜合征，存在血運重建禁忌；伴有嚴重心、肝、腎等重要臟器功能異常，凝血功能障礙。

1.2 方法

均行經皮腔內血管成形術(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)，其中92支血管聯合支架植入術(percutaneous transluminal angioplasty and stenting,PTAS)。

根據CTA選擇適當的入路動脈，通常采用單側股總動脈逆(順)行穿刺，針對髂動脈閉塞性病變如逆行穿刺導絲進入內膜下且無法返回真腔者，另采用左側肱動脈穿刺入路。針對股淺動脈閉塞性病變嘗試對側股總動脈穿刺順行開通不成功者采用DSA下股淺動脈遠端、腘動脈、腓動脈、脛前動脈、脛后動脈逆行穿刺。

先采用導引導管配合0.035英寸超滑導絲利用導絲滑行技術通過病變段，閉塞性病變需通過導絲研磨技術開通病變近端纖維帽，再選用0.018英寸CTO導絲結合加硬0.035英寸超滑導絲成襻做內膜下成形，在路圖定位下明確病變遠端位置，于該處利用導絲研磨技術嘗試返回遠端血管腔內。當導絲無法由內膜下返回遠端血管真腔時，再行遠端正常血管穿刺，應用21G 7 cm穿刺針，調整X線投照角度，路圖定位下穿刺，穿刺成功后導入0.018導絲配合支撐導管逆行開通，導絲于閉塞段病變內穿入近端導引導管，建立血管通路。遠端穿刺點閉合辦法采用腔內球囊貼附加外按壓止血3 min，再以彈力繃帶加壓包扎。

根據CTA和造影測量及定位，髂股動脈均用Boston Scientific Mustang(直徑4～12 mm)，膝下動脈用Coyote(直徑1.5～3.5 mm)PTA球囊擴張導管，單次擴張時間不少于3 min，擴張后復查造影，如血管彈性回縮>50%，或發現限流性動脈夾層，再植入支架[5，6]，所植入支架均為Bard Luminexx或LifeStent外周血管支架(金屬裸支架，直徑4～12 mm)，植入后復查造影，根據造影結果，如殘存狹窄>30%則行后擴張。復查造影，血管支架張開形態滿意，充盈缺損消失，血流速度正常，無造影劑外溢及動脈夾層則結束手術。以Abbott Proglide血管縫合器縫合股動脈穿刺點；對于肱動脈及逆行穿刺點壓迫止血。

腔內治療后即時造影檢查顯示血管管腔通暢，靶血管殘余狹窄<30%，為技術成功[7]。

術后常規抗血小板和(或)抗凝治療。分別于術后3、6、12個月隨訪復查，對比手術前后Fontaine分期(以病人例數計算)、ABI(以肢體數量計算)；通過影像學檢查判斷靶病變有無再狹窄(以靶血管數量計算)，靶病變再狹窄指超聲、CTA或血管造影提示原介入治療處管腔直徑下降>50%。隨訪終點為2017年6月30日。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 腔內治療情況

140條患肢中開通129條，技術成功率92.1%(129/140)，治療病變血管164支。其中8條股淺動脈長段閉塞性病變應用遠端動脈逆穿技術。共92支血管聯合支架植入術，支架植入率56.1%(92/164)，共植入支架103枚，均為金屬裸支架。無動脈破裂、血管栓塞等操作相關并發癥。

2.2 近期療效

術后3、6和12個月下肢缺血臨床癥狀Fontaine分期與術前比較均改善(P<0.01)，見表1。術后3、6和12個月足背動脈踝肱指數均較術前的0.56±0.32顯著增加，分別為0.97±0.11(t=-13.572，P=0.000)，0.85±0.23(t=-11.588，P=0.000)，0.71±0.26(t=-6.661，P=0.000)。術后3、6和12個月靶血管再狹窄率分別為14.4%(23/160)、28.2%(42/149)和43.8%(63/144)。術后12個月隨訪97例，失訪15例，其中TASC Ⅱ A型3例，TASC Ⅱ B型8例，TASC Ⅱ C型2例，TASC Ⅱ D型2例，失訪率13.4%，均未截肢或截趾，肢體保全率100%。

表1 不同TASC Ⅱ分型術前與術后3、6和12個月Fontaine分期比較

注：均與術前比較；TASCⅡ：2007年環大西洋協作組織周圍動脈疾病治療指南

3 討論

腔內治療具有創傷小、成功率高、恢復快、住院時間短、并發癥少、可重復等優勢。2007 TASCⅡ指南建議A級及B級病變選擇腔內治療，而對于手術風險不高的C級和D級病變選擇外科手術，2015年中華醫學會外科學分會血管外科學組制定的下肢動脈硬化閉塞癥診治指南[8]指出，主-髂動脈TASC A～C級及股腘動脈A～C級病變應將腔內治療作為首選治療方式，TASC D級病變合并嚴重內科疾病或存在其他手術禁忌時也可選擇腔內治療，說明其治療方法上的優勢及患者的認可度。本研究中，20例C型及12例D型老年下肢動脈硬化閉塞癥采用腔內治療，均獲得肢體保存。

近年來，介入材料的進步和新技術的開展在很大程度上增加了腔內治療的成功率。如突破近端纖維帽的腔內穿刺技術[9]、Outback導管等輔助返回遠端血管真腔器材的應用[10]，以及經側支血管及逆穿技術的應用[11,12]等。本研究中，開通病變肢體129條，技術成功率92.1%(129/140)。失敗病例均為早期閉塞性病變的肢體，隨著上述技術的掌握及應用，即使股腘動脈>30 cm的閉塞性病變也能獲得開通。

本研究回顧性總結PTA及PTAS，植入支架均為金屬裸支架。術后3、6和12個月靶血管再狹窄率分別為14.4%(23/160)、28.2%(42/149)和43.8%(63/144)，無截肢，說明其有著令人鼓舞的早期通暢率，但再狹窄、閉塞同樣是一個不可回避的問題[13]。PTA術后再狹窄原因包括負性重塑(細胞外基中膠原增多，動脈外膜的增厚)和局限范圍內的新生內膜形成。金屬裸支架由于金屬結構對周圍組織產生的刺激引發長期內膜功能不全或慢性炎癥反應，導致再狹窄、閉塞；金屬裸支架本身也存在斷裂問題[14]。近年載藥的球囊及支架已經問世[15]。隨著腔內治療中的減容理念提出[16]，TurboHawk、SilverHawk斑塊旋切系統[15，17]及Rotarex機械血栓清除系統[18]也已問世。

總之，腔內治療的優勢值得肯定，在老年人群中尤為明顯。但遠期通暢率問題仍有賴于對疾病的認知、器材的研究及循證醫學證據支持。