經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)在膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展?

張藝陽 閆秀娥 綜述 黃永輝 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100191)

從1987年完成第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)以來，LC已經(jīng)成為膽囊良性疾病的首選方法。隨著醫(yī)療器械及微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，新技術(shù)不斷提出，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)成為繼開腹及腹腔鏡后第三代手術(shù)方式。NOTES是指使用軟式內(nèi)鏡經(jīng)口腔、食管、胃、結(jié)直腸、陰道、膀胱等自然腔道進(jìn)入腹腔、胸腔等體腔而進(jìn)行各種內(nèi)鏡下操作的手術(shù)方式。2004年約翰·霍普金斯醫(yī)院Kalloo等[1]報道經(jīng)胃內(nèi)鏡下肝活檢和腹腔探查術(shù)，此后NOTES迅猛發(fā)展。2005年7月美國胃腸內(nèi)鏡醫(yī)師學(xué)會(American Society of Gastrointestinal Endoscopy，ASGE)和美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會(Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons，SAGES)在紐約成立了由14位專家組成的工作組——自然腔道手術(shù)評估與研究協(xié)會(Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research，NOSCAR)，首次將這些體表無創(chuàng)的內(nèi)鏡手術(shù)定義為NOTES，并發(fā)表了有關(guān)NOTES機(jī)制、步驟、問題等指南的白皮書[2]。本文就NOTES在膽囊切除術(shù)中的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 發(fā)展歷史

內(nèi)鏡縫合先驅(qū)者Paul Swain[3～5]于2005～2006年先后完成經(jīng)胃內(nèi)鏡下膽囊切除、空腸造瘺、胃腸造口吻合等動物實(shí)驗(yàn)，并介紹3種胃切口閉合技術(shù)，開創(chuàng)NOTES膽囊切除術(shù)的先河。2007年3月Zorron等[6]組建一支由普外科、婦科、消化內(nèi)鏡專家組成的團(tuán)隊(duì)，對一例43歲膽囊炎女患者使用雙腔結(jié)腸鏡經(jīng)陰道后穹隆進(jìn)入腹腔，在經(jīng)右上腹3 mm trocar腹腔鏡抓鉗的輔助下，完成首例經(jīng)陰道內(nèi)鏡下膽囊切除術(shù)。同年4月Marescaux等[7]使用雙腔胃鏡加腹部2 mm trocar輔助完成類似報道。2例術(shù)后均恢復(fù)良好，未訴疼痛，無瘢痕，2日后出院，隨訪無并發(fā)癥。此后世界各地相繼開展NOTES動物實(shí)驗(yàn)及臨床研究，到目前為止，已報道的經(jīng)陰道或經(jīng)胃NOTES膽囊切除術(shù)超過1900例。但是目前NOTES仍未能在臨床廣泛應(yīng)用，一方面由于腹腔鏡技術(shù)仍然占據(jù)臨床主導(dǎo)，另一方面NOTES技術(shù)設(shè)備要求高，只有少數(shù)研究中心可以開展，技術(shù)難度大，掌握該技術(shù)的外科醫(yī)師與內(nèi)鏡醫(yī)師數(shù)量少。安全可靠的切口閉合技術(shù)是NOTES面臨的最主要問題，也是限制NOTES臨床開展的原因之一。

2 研究現(xiàn)狀

NOTES膽囊切除術(shù)相較于LC優(yōu)勢明顯，如美觀、減少系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、避免腹壁切口疝等，但NOTES也有很多問題亟待解決。2005年NOSCAR白皮書[2]提出了完成NOTES需要解決的十幾項(xiàng)問題，如進(jìn)入腹腔的手術(shù)入路、切口閉合技術(shù)、防治感染的手段、縫合及吻合器械、空間定位方法、操作平臺的整合、減少腹腔內(nèi)并發(fā)癥的措施、克服生理難題和壓迫綜合征的技術(shù)、人員訓(xùn)練、圍術(shù)期護(hù)理等。其中首要的便是安全可靠的手術(shù)入路和切口閉合技術(shù)，任何因切口關(guān)閉不全導(dǎo)致的消化道漏都會抵消NOTES技術(shù)的優(yōu)勢，因此，接近0的切口漏發(fā)生率是NOTES技術(shù)的最大要求。以下對NOTES膽囊切除術(shù)的手術(shù)入路、臨床療效和并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)。

2.1 手術(shù)入路

入路包括經(jīng)陰道、胃、結(jié)直腸等，可單一入路，也可在腹腔鏡器械輔助下完成。經(jīng)陰道入路膽囊切除最早用于臨床，最成熟，臨床應(yīng)用也最多，可選用軟質(zhì)內(nèi)鏡，也可采用硬質(zhì)腹腔鏡，安全性高，切口關(guān)閉容易，但僅限于女性，多需腹腔鏡器械輔助。常用的方法是Zornig法[8]，經(jīng)陰道有2個及以上器械，常為1個抓鉗、1個內(nèi)鏡。

由于Kalloo[1]和Reddy等[9]的工作，NOTES膽囊切除術(shù)最早為經(jīng)胃入路，需使用軟質(zhì)內(nèi)鏡，要求熟悉腹腔解剖的外科醫(yī)師與內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成手術(shù)，但既往研究經(jīng)胃膽囊切除術(shù)時間均顯著長于經(jīng)陰道。由于視野問題，經(jīng)胃NOTES更適合下腹部器官手術(shù)，經(jīng)陰道NOTES更適合于上腹部器官手術(shù)，更符合手術(shù)醫(yī)師的習(xí)慣。2013年后經(jīng)胃入路相關(guān)臨床研究很少，雖仍有此類動物實(shí)驗(yàn)研究，但較前大量減少。

2005年NOTES白皮書[2]認(rèn)為或許經(jīng)結(jié)腸(特別是肝曲)才是NOTES膽囊切除術(shù)的最佳入路，但經(jīng)肛門、直腸或結(jié)腸途徑主要面臨切口閉合、腹腔感染2個主要問題。2006年P(guān)ai等[10]進(jìn)行經(jīng)結(jié)腸膽囊切除術(shù)活體動物實(shí)驗(yàn)，由于切口閉合技術(shù)不成熟導(dǎo)致5只豬中1只發(fā)生腹膜炎后死亡。2009年Dusek等[11]的研究中，5只豬中2只因術(shù)中直腸壁破壞嚴(yán)重轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。2011年Ryska等[12]的動物實(shí)驗(yàn)對10只豬行經(jīng)直腸膽囊切除術(shù)，1只因膽囊經(jīng)直腸取出時直腸壁劃傷導(dǎo)致切口閉合困難最終死亡，1只術(shù)后肝下小膿腫。而臨床中經(jīng)肛門或直腸內(nèi)鏡下手術(shù)的研究常出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[13,14]，如盆腹腔感染、急性尿潴留、腸管狹窄或腸梗阻、出血等。2016年Senft等[15]用16只豬進(jìn)行對照實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組與對照組均術(shù)前使用1次抗生素、2次經(jīng)直腸鹽水清潔灌腸直至大便消失，實(shí)驗(yàn)組在直腸鏡下植入ColoShield設(shè)備在距肛門20 cm處進(jìn)行封堵，2組再使用聚維酮碘1000 ml進(jìn)行清潔灌腸后行經(jīng)直腸雜合NOTES膽囊切除術(shù)，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組可顯著減少術(shù)后腹腔感染發(fā)生率(13% vs.75%)。2014年12月～2016年7月，Liu等[16,17]采用可脫離腸道術(shù)野的保護(hù)氣囊成功解決經(jīng)直腸手術(shù)的腹腔感染問題，并完成36例經(jīng)直腸軟鏡NOTES保膽取石或膽囊息肉電切除術(shù)，僅發(fā)生膽漏1例，未出現(xiàn)腹腔感染。切口閉合技術(shù)及腸道清潔技術(shù)的進(jìn)步，使經(jīng)下消化道NOTES技術(shù)進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，為男性NOTES手術(shù)增加一個重要的入路。

總體來看，經(jīng)結(jié)腸和經(jīng)胃途徑腹腔內(nèi)感染風(fēng)險大，需要安全可靠的切口封閉技術(shù)作保障，而經(jīng)陰道途徑則避免了這種風(fēng)險，只需安全可靠的陰道切開與閉合技術(shù)即可。此外，經(jīng)胃和經(jīng)結(jié)腸途徑均需使用軟質(zhì)內(nèi)鏡，經(jīng)胃途徑還需內(nèi)鏡翻轉(zhuǎn)，手術(shù)難度大，手術(shù)時間均超過90 min，風(fēng)險增大，目前無法與經(jīng)陰道途徑相比。大部分NOTES膽囊切除術(shù)多在腹腔鏡器械輔助下完成，若手術(shù)失敗，需轉(zhuǎn)為LC。

2.2 療效及并發(fā)癥

表1中列出近5年經(jīng)陰道膽囊切除術(shù)(transvaginal cholecystectomy，TVC)及近8年經(jīng)胃膽囊切除術(shù)(transgastric cholecystectomy，TGC)文獻(xiàn)，其中TVC組中轉(zhuǎn)LC占2.0%(12/591)，并發(fā)癥發(fā)生率2.2%(14/638)，TGC組分別為5.7%(3/53)和15%(12/80)，均高于TVC組。2013年Horgan[18]與Arezzo[19]兩項(xiàng)研究共行TGC 20例，圍術(shù)期無并發(fā)癥發(fā)生，但整體TGC手術(shù)時間均長于TVC組。TVC主要設(shè)備可以是軟質(zhì)內(nèi)鏡或硬質(zhì)內(nèi)鏡(腹腔鏡)。Xu等[20]對9組TVC與傳統(tǒng)LC的臨床對照試驗(yàn)進(jìn)行meta分析，認(rèn)為硬質(zhì)內(nèi)鏡的手術(shù)時間與傳統(tǒng)LC無顯著差異，軟質(zhì)內(nèi)鏡則要平均增加34 min。Arezzo等[19]總結(jié)EURO-NOTES Clinical Registry的435例NOTES膽囊切除術(shù)，其中經(jīng)陰道途徑軟質(zhì)內(nèi)鏡144例、硬質(zhì)內(nèi)鏡279例，經(jīng)胃途徑軟質(zhì)內(nèi)鏡12例，認(rèn)為無論軟質(zhì)還是硬質(zhì)內(nèi)鏡都是安全、有效的，區(qū)別很小，但TVC組使用硬質(zhì)內(nèi)鏡平均時間顯著短于軟性內(nèi)鏡組(49.4 vs.76.6 min)。經(jīng)陰道硬質(zhì)內(nèi)鏡下膽囊切除與普通腹腔鏡膽囊切除操作類似，最耗時的步驟是陰道的切開與縫合，外科醫(yī)師熟練后基本可以控制在60 min以內(nèi)完成。

目前關(guān)于LC和TVC對比研究和綜述中均顯示TVC具有與LC相似的成功率、死亡率，而且術(shù)后疼痛評分更低，鎮(zhèn)痛藥物使用更少，住院時間更短，部分研究表明術(shù)后傷口感染、切口疝等并發(fā)癥發(fā)生率更低，而此前關(guān)于TVC對女性性生活及不孕方面的擔(dān)心也被研究否定，Bulian[32]和Schwaitzberg[23]的研究均顯示TVC組與LC組相比在性生活、月經(jīng)、陰道分泌物及術(shù)后腹痛方面無明顯差別，且TVC患者自覺術(shù)后損傷顯著小于LC組，且恢復(fù)快，患者更愿意給親友推薦NOTES手術(shù)。

NOTES手術(shù)優(yōu)勢很多，但須以消除潛在風(fēng)險為基礎(chǔ)。以上研究中出現(xiàn)并發(fā)癥的主要見于肥胖患者、既往腹腔感染或手術(shù)史導(dǎo)致腹腔粘連的患者(不論腹腔鏡還是開腹手術(shù))。并發(fā)癥分級可根據(jù)Dindo手術(shù)并發(fā)癥分級[33]分為4級，Ⅰ～Ⅱ級為輕度并發(fā)癥，Ⅲ～Ⅳ級為重度并發(fā)癥。重度并發(fā)癥主要有：①腹腔臟器損傷，進(jìn)入腹腔時刺破臨近臟器如結(jié)腸、小腸、膀胱等，或術(shù)中損傷膽道導(dǎo)致膽漏，也有術(shù)中膽囊破裂，常需腹腔鏡或開腹手術(shù)處理；②腹腔內(nèi)出血，如膽囊動脈結(jié)扎不牢或術(shù)后松脫均可致術(shù)后出血，或腹腔粘連分離時導(dǎo)致血管破裂慢性失血，需要手術(shù)尋找出血灶重新結(jié)扎或夾閉血管；③腹盆腔膿腫形成，膿腫一旦形成，必須抗生素治療加外科引流方能恢復(fù)。也有一些輕度并發(fā)癥如陰道流血或感染、尿潴留、縫線肉芽形成、膀胱炎、傷口感染、嘔吐、腹痛等，保守治療基本均可好轉(zhuǎn)。Wood等[34]統(tǒng)計(jì)102例經(jīng)陰道NOTES手術(shù)并發(fā)癥(72例膽囊切除術(shù)，24例闌尾切除術(shù)，6例腹部疝修補(bǔ)術(shù))，Ⅲ～Ⅳ級并發(fā)癥只有2.9%，Ⅰ～Ⅱ級為6.9%，而LC和開腹膽囊切除術(shù)的總并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.4%和10.1%，因此，經(jīng)陰道NOTES與開腹或腹腔鏡安全程度相當(dāng)。

表1 近年NOTES膽囊切除術(shù)結(jié)果匯總(5例以上)

3 前景與展望

NOTES膽囊切除術(shù)的出現(xiàn)使得創(chuàng)傷更小，腹部無痕更加美觀，無切口疝風(fēng)險，恢復(fù)快，痛苦小。各國對患者的調(diào)查也證明患者對NOTES膽囊切除術(shù)接受度高，市場潛力大，特別是注重美觀、擔(dān)心術(shù)后疼痛及疝的患者，但對手術(shù)的安全性仍持觀望態(tài)度[35～37]。

動物實(shí)驗(yàn)是進(jìn)入臨床應(yīng)用的必需階段，NOTES的動物實(shí)驗(yàn)主要集中在經(jīng)結(jié)直腸入路方面[15,38]，并發(fā)癥發(fā)生率也較低，男性也有了更多的手術(shù)入路選擇。

由于軟質(zhì)內(nèi)鏡缺乏硬度導(dǎo)致牽拉組織或器官時會出現(xiàn)操作平臺不穩(wěn)定，需要借助硬質(zhì)器械幫助，因此目前臨床研究主要為雜合NOTES技術(shù)，即經(jīng)陰道腹腔鏡硬質(zhì)器械輔助下的膽囊切除術(shù)，耗時顯著小于內(nèi)鏡下膽囊切除術(shù)，且效果相當(dāng)，使得內(nèi)鏡在NOTES膽囊切除術(shù)中地位日漸式微，特別是經(jīng)陰道內(nèi)鏡下膽囊切除術(shù)。經(jīng)胃膽囊切除術(shù)雖必須使用內(nèi)鏡，但因手術(shù)時間太長、切口閉合技術(shù)的限制，相關(guān)研究有所減少，器械設(shè)備的改進(jìn)成為發(fā)展的瓶頸。目前來講NOTES技術(shù)并未引起預(yù)期的外科領(lǐng)域劇變，由于當(dāng)前NOTES技術(shù)難度大、耗時長、成本高，研究者對其興趣也在逐漸減少。Steinemann等[39]統(tǒng)計(jì)2010～2015年瑞士單孔腹腔鏡和經(jīng)胃、陰道NOTES技術(shù)的應(yīng)用情況，NOTES手術(shù)醫(yī)師中主觀評價手術(shù)過程完美的比例遠(yuǎn)高于單孔腹腔鏡(89% vs.50%)，但參加研究的中心由9個逐漸減少至2個，提示醫(yī)師對NOTES及單孔腹腔鏡興趣的降低。機(jī)器人技術(shù)的發(fā)展為NOTES技術(shù)打開另一扇窗，各公司研發(fā)的機(jī)器人在靈活性、精確度、平臺穩(wěn)定性和成角方面進(jìn)步明顯，均已超過傳統(tǒng)技術(shù)所能達(dá)到的水平，更加小巧簡便的機(jī)器人系統(tǒng)能使NOTES技術(shù)發(fā)揮真實(shí)潛力[40]。