腹腔鏡與經骶尾部入路手術治療良性直腸后腫瘤的比較

周皎琳 吳 斌 邱輝忠 王琦璞 肖 毅 林國樂 陸君陽 孫曦羽 牛備戰 張冠南 徐 徠

(中國醫學科學院北京協和醫院基本外科，北京 100730)

直腸后腫瘤生長于直腸后間隙，也稱“骶前腫瘤”。雖為罕見病，但種類眾多，成人以發育性囊腫(包括表皮樣囊腫、皮樣囊腫、尾腸囊腫及囊性畸胎瘤等)相對常見，女性多發(男女性別比 1∶1.8～1∶15)[1～4]。兒童骶尾部畸胎瘤的惡性率高達20%[5]，成人直腸后發育性囊腫多為良性[2，3]。直腸后腫瘤常深埋盆底，最多見的發育性囊腫常體積巨大，跨越盆底肌生長，并與尾骨前方緊密粘連。傳統開腹手術不僅創傷大，且難以顯露腫瘤，經典的術式為經骶尾部入路手術[2,4,6]。1995 年Sharp等[7]報道第1例腹腔鏡良性直腸后腫瘤切除術，此后出現一些個案及小樣本研究[8～12]報道，最多12例[9]。本研究對我科腹腔鏡與傳統經骶尾部入路2種術式進行比較，總結我科手術治療的經驗與教訓。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

1990年9月～2015年9月我科采用單純經骶尾部入路或腹腔鏡手術治療良性直腸后腫瘤68 例(排除脊膜膨出、惡性病變以及接受經腹入路或聯合入路手術的病例)，其中1990年9月～2012年2月36例行單純經骶尾部入路手術(骶尾入路組)，2012年9月～2015年9月32例行腹腔鏡手術(腹腔鏡組)。男12例，女56例，男∶女=1∶4.7。年齡15～75歲，中位年齡33.5歲。42例無明顯癥狀，在體檢中行超聲、CT 或核磁共振檢查時被偶然發現，26例有非特異性癥狀，包括下腹或骶尾部墜脹感20例次，大便費力11例次，小便不暢3例次。63 例肛診捫及直腸后方或后側方腸壁外腫物，32例質軟，26例質韌，其余 5 例質地不詳(病歷未描述)。9 例骶尾部見皮膚隆起包塊或結節，其中 3 例出生時即存在。根據超聲、CT 或核磁共振結果，腫瘤最大徑線 2.5～15.0 cm，(8.0±2.7)cm，下緣距肛緣距離 2.0～7.0 cm，(3.5±1.5)cm。18例既往曾接受24例次病灶切除術(開腹手術14例次，后路手術7例次，腹腔鏡手術3例次)，其中6例曾接受2次手術。上述手術均以根治性切除為目的，術中大多未能徹底切除腫瘤，甚至僅行探查術。除3例次幼年期接受的后路手術外，其余21例次既往手術均在術后短期(3年)內發現腫瘤再現；15例明確報告未徹底切除腫物，甚至僅行引流術或探查術。2組一般資料無統計學差異(P>0.05)，有可比性(表1)。

病例選擇標準：①良性直腸后腫瘤(腫瘤大小、上下界、與骶尾骨位置關系不限)；②除外脊膜膨出，其余病理類型不限；③年齡>14周歲，不超過75周歲。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡手術 取截石位，采用五孔法 (術者站立于患者右側，10 mm 觀察孔位于臍上緣，10 mm 主操作孔位于右側髂前上棘內側偏下，3個 5 mm 輔助操作孔分別位于左、右臍旁腹直肌外緣及左側髂前上棘內側偏下)。提起上段直腸及其系膜，超聲刀切開其右側后腹膜，尋找到位于直腸系膜筋膜與盆腔壁層筋膜之間的疏松間隙(Toldt’s 筋膜間隙)。沿間隙向對側及盆腔方向解剖游離，過程中注意保護輸尿管及盆腔自主神經。向前上方牽引、推開直腸及系膜(必要時可切開直腸兩側的后腹膜以利手術顯露)，繼續沿間隙向盆底游離，顯露腫瘤頭端。剝開表面的結締組織，找到腫瘤真包膜并沿其仔細游離(圖1A)。許多巨大的發育性囊腫跨越盆底肌生長，此時需切開其附著的肛提肌纖維，進入坐骨直腸窩以游離腫瘤的尾端，直至將其完整切除( 圖1B～D)。將腫瘤裝入腔鏡取物袋，自延長的主操作孔取出。沖洗手術野，放置盆腔引流管1根。

1.2.2 經骶尾部入路(后入路)手術 俯臥折刀位(Jackknife 體位)。取后正中線或經骶尾旁切口。切開皮膚、皮下層，游離顯露肛尾韌帶，離斷之，使尾骨游離。切開盆底肌(部分恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌、髂骨尾骨肌)，直至進入直腸后間隙。對于大而位置高的病灶，可切除尾骨甚至一側遠端骶骨，以增加術野顯露。對于向肛側延伸的腫物，必要時可切開肛門外括約肌，于括約肌兩斷端縫線做標記，便于后續進行 “點對點” 縫合重建。沿腫瘤的真包膜游離，將其與周圍結構分離，切開其與骶尾骨前方結締組織的致密粘連，直至將其完整切除。逐層縫合重建盆底肌、外括約肌(切開者)。對于尾骨切除者，尾骨殘腔留置引流管1根，接負壓引流。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 術后病理情況

68例直腸后腫瘤術后病理均為良性病變，包括表皮樣囊腫31例(45.6%)、皮樣囊腫4例(5.9%)、尾腸囊腫2例(2.9%)、囊性畸胎瘤27例(39.7%)、神經鞘瘤3例(4.4%)、平滑肌瘤1例(1.5%)。

2.2 圍術期情況

2 組手術時間、術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)，骶尾入路組術后住院時間明顯長于腹腔鏡組，術后切口感染率明顯高于腹腔鏡組(切口感染經換藥后逐漸愈合)，見表2。腹腔鏡組2例發生遲發性直腸穿孔，分別于術后第4、5天因發熱，經水溶性對比劑直腸造影證實，均立即接受急診轉流性腸造口手術，分別于術后0.5、1 年經直腸造影證實穿孔自愈后，成功接受造口還納手術。2組患者圍手術期死亡率均為0。

2.3 腫瘤根治性療效

10例失訪，58例隨訪(54.3±36.8)月，其中骶尾入路組28例隨訪(79.1±38.8)月，腹腔鏡組30例隨訪(31.3±11.0)月。5例術后復查盆腔 CT 或核磁時發現腫瘤殘留或復發(腹腔鏡組3例，骶尾入路組2例)：均為發育性囊腫；腹腔鏡組3例均為多囊性病變，術后CT或核磁檢查病灶均為位于主病灶尾側、與其分離的小囊腫，故判斷此3例為病變殘留(圖2)；骶尾入路組2例提示術后腫瘤復發的CT片難以追溯，無法判斷是腫瘤殘留或復發。2 組術后腫瘤殘留或復發率差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

3 討論

直腸后腫瘤為罕見病。據國外學者估算，大型醫院中每4萬～6萬入院患者中有1例直腸后腫瘤[1，2]。根據發生來源，直腸后腫瘤可分為先天性、神經源性、炎癥性、骨性，轉移瘤等，其中約2/3屬先天性[2，3]。成人先天性直腸后腫瘤多為良性，其中以發育性囊腫最為多見[10，13～15]。良性直腸后腫瘤生長緩慢，部位隱匿，常無明顯癥狀，不少患者是在接受超聲、CT、核磁等影像學檢查時被偶然發現。直腸后腫瘤生長到較大體積時可出現占位性癥狀，主要包括骶尾部疼痛及墜脹感、便秘、尿頻等，育齡女性中曾有腫瘤阻塞產道導致難產的報道。直腸后囊腫可出現自發性感染，穿刺活檢或抽液可造成繼發性感染，重時可形成膿腫，甚至囊腫-皮膚瘺或囊腫-直腸瘺[4，16]。少數畸胎瘤、表皮樣囊腫等可發生局部惡變[3]。因此，多數觀點認為直腸后腫瘤一經診斷應采用積極的手術治療，即使是無癥狀的良性病變[2，8，13，14]。本研究 64 例發育性囊腫，至少26例有多囊性特點。基于發育性囊腫的這一特點，術者應在術前仔細閱覽CT或核磁片，避免術中遺漏分隔的病變。對于骶尾部皮下的分隔性囊腫，可聯合后入路手術予以切除。

由于少見且部位深在，不少外科醫生對直腸后腫瘤的手術入路并不熟悉。本研究中不少患者的治療過程曲折，甚至經歷過不止一次失敗的手術。國際上，經骶尾部入路為直腸后腫瘤的經典術式。相較于傳統開腹手術，后入路手術創傷小、出血少、直達腫瘤部位，尤其適用于深埋盆底且與尾骨前方致密粘連的發育性囊腫[4，16]。但對于體積大、位置高的腫瘤來說，經骶尾部入路手術中腫瘤頭側的顯露與游離較為困難。20世紀 90 年代開始，腹腔鏡直腸后腫瘤切除術逐漸報道，多為個案或小樣本系列研究[7～12]。本研究對腹腔鏡與經骶尾部入路手術進行比較，結果顯示腹腔鏡可達到與后路手術相近的切除徹底性。對于這種深埋盆底且占據狹小空間的腫瘤來說，腹腔鏡具有一些獨特的優勢，其無遮擋、放大的視野以及精巧的手術器械使醫生可在深在、狹窄的空間內進行精細解剖，即使對于腫瘤延伸至盆底下方的部分，通常也可以在直視下進行解剖游離。同時，操作更加精細、出血更少，患者術后恢復更快、切口感染率更低。

圖1 腹腔鏡手術切除直腸后發育性囊腫 A.向側方推開直腸及其系膜(白色箭頭，下同)，沿囊腫(黑色箭頭)包膜游離其與周圍組織的粘連；B，C.對于延伸至盆底肌下方的囊腫(黑色箭頭)，沿其包膜游離附著的肛提肌纖維(白色星號)；D.直至囊腫尾端(黑色箭頭)被全部游離切除，顯露出盆底肌下方的坐骨直腸窩脂肪(白色五角星) 圖2 直腸后發育性囊腫常為多囊性，腹腔鏡手術后的一些腫瘤“復發”實際上源于病變尾端分隔性囊腫的手術殘留 A.術前 CT 顯示1個有多個分隔的多囊性直腸后發育性囊腫；B.術后CT顯示右側盆底肌下方有1個分隔性囊腫殘留(白色長箭頭),白色短箭頭為盆底肌

表2 2組患者術中、術后情況比較

*偏態分布，用中位數(最小值～最大值)表示

**Fisher精確檢驗

腹腔鏡組2例出現遲發性直腸穿孔的嚴重并發癥，均為跨越盆底肌的低位發育性囊腫。由于肛提肌裂孔部位的直腸已無系膜脂肪覆蓋(即直腸裸區)，同時該部位深在，是術中顯露和游離最為困難的地方，直腸壁與肛提肌的肌纖維有時難以辨認。在鄰近腸壁進行操作時，超聲刀容易對直腸壁造成直接損傷或熱灼傷，導致術中或術后遲發性穿孔。通常術中解剖辨認困難時，可由助手進行數次的直腸指診，挑起腸壁以助辨認正確的解剖層面，必要時通過直腸注氣試驗來排除腸穿孔。2例在術中檢查時均未發現直腸穿孔，術后4～5 d出現遲發性穿孔，考慮很可能源于超聲刀對腸壁的熱灼傷。鑒于腹腔鏡入路的此類風險，近年來，我們對在盆底部位與直腸裸區關系密切的巨大腫瘤采取聯合經腹腔鏡-骶尾部入路的手術方式，先在腹腔鏡下游離腫瘤的頭側部分達盆底，對于解剖、顯露困難或鄰近腸壁的部分暫不予處理。然后變換體位，采用后入路方式游離腫瘤位于盆底肌尾側的部分。由于腹腔鏡的游離已深達盆底，后路手術一般無須切除尾骨，從而避免術后尾骨窩積液、切口感染、遠期尾部痛等并發癥。

由于盆腔空間有限，巨大的直腸后發育性囊腫常擠占整個術區，無解剖游離空間。同時，囊腫的部分區域壁薄，且常與周圍嚴重粘連，術中破潰有時難以避免。本研究中2組術中囊腫破裂率均在70%以上。此類情況下，采取人為控制下的囊腫減壓(囊腫表面做一小口，吸引器吸出部分囊腫內容物，多為皮脂)是贏得手術空間、助力解剖游離的一種可行手段。經人為控制的良性囊腫減壓結合充分的術野沖洗，圍手術期并發癥率并未明顯升高，即使對于存在感染的囊腫亦如此[10，16]。

本研究歷史對照具有一定的局限性。雖然2組一般資料差異無統計學顯著性(P>0.05)，2組手術均由同一個專業組的醫生按照相對統一的標準完成，但統計結果偏倚仍不可避免。尤為突出的是，伴隨快速康復理念的普及，近年來患者術后住院時間在明顯縮短，因而對這一指標的比較結果應謹慎看待。

綜上，本研究結果顯示對于良性直腸后腫瘤，腹腔鏡手術與傳統經骶尾部入路手術具有相近的腫瘤根治性效果。同時，腹腔鏡入路對于腫瘤頭側部分的顯露更加充分、解剖更為精細，具有創傷小、傷口感染率低等優點。對于體積巨大，特別是與盆底部直腸裸區關系密切的病變，腹腔鏡手術有一定損傷直腸壁的風險。此時，聯合后入路手術有助于更加安全、徹底地切除腫瘤。我們有理由相信，隨著微創外科技術的繼續進步，高清腹腔鏡、單孔腹腔鏡[17]、3D 腹腔鏡乃至機器人手術[18,19]均有望進一步提高此類腫瘤切除手術的安全性、有效性及微創效果。