哺乳期乳腺膿腫病原菌分布及耐藥情況

于蘭婷,張 靖,周戎君,鐘 皓

(長沙市婦幼保健院，湖南 長沙 410006)

急性乳腺炎是哺乳期常見的一種疾病，國內全面開放二胎政策后，近兩年出生人口有所上升，且孕產婦平均生育年齡增大，哺乳期急性乳腺炎的發病率也呈增高趨勢[1]。哺乳期急性乳腺炎給予敏感抗菌藥物治療后可以取得較好的療效，但若不及時給予治療或治療不合理，容易發展為乳腺膿腫。一旦形成乳腺膿腫則需行手術引流，而很多手術后患者常因乳汁漏導致傷口愈合延遲，或擔心乳腺炎復發等因素而放棄繼續哺乳。因此，早期給予有效的抗感染治療，預防急性乳腺炎向乳腺膿腫發展，對減輕患者痛苦，提高母乳喂養率起到至關重要的作用。目前，隨著多重耐藥菌感染的日漸增多，治療過程中如何選擇合適的抗菌藥物治療顯得尤為重要和棘手。本研究對2015年1月—2016年12月本院收治的哺乳期乳腺膿腫患者膿液標本細菌培養及藥敏結果進行回顧性分析，以指導臨床醫生正確、合理、有效的使用抗菌藥物治療乳腺膿腫。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2015年1月—2016年12月本院共收治哺乳期乳腺膿腫患者142例，對其穿刺引流或手術引流取出的膿液進行培養，細菌培養陽性患者98例，共分離菌株99株。

1.2 細菌鑒定 分離菌株采用天地人公司手工鑒定系統及美國BD公司的Phoniex-100微生物全自動細菌分析儀進行鑒定，質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923。

1.3 藥敏試驗 采用BD phoenix-100全自動藥敏分析系統檢測分離菌株對抗菌藥物的敏感性、抗菌藥物最低抑菌濃度(MIC)值，實驗操作、質控及判斷標準按美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)當年的抗微生物敏感試驗的執行標準。

1.4 臨床資料 回顧性分析98例細菌培養陽性患者的住院病歷，收集患者年齡、產次、是否為產褥期、是否伴隨畏寒發熱等癥狀、膿腫大小、住院天數、抗菌藥物種類、術后母乳喂養情況等。

1.5 統計分析 應用SPSS 18.0軟件進行統計分析，計數資料以構成比表示。

2 結果

2.1 一般資料 哺乳期乳腺膿腫患者142例，98例細菌培養陽性，陽性率為69.01%(98/142)。98例細菌培養陽性的患者平均年齡為28.52歲，分娩后1～5 d出院，分娩后至發病最短時間為1+周；初產哺乳73例(74.49%)，經產初次哺乳3例(3.06%),經產多次哺乳22例(22.45%)；產褥期50例(51.02%)，非產褥期48例(48.98%)；膿腫大小平均4.9 cm，起病初期伴隨發熱31例(31.63%)，體溫38.8～40.2℃。

2.2 患者治療經過及恢復情況 根據經驗性用藥原則患者選用頭孢類抗生素和含酶青霉素類抗生素90例(91.84%)，左氧氟沙星6例(6.12%)，克林霉素2例(2.04%)，3例選用喹諾酮類及2例選用克林霉素患者均由于其既往對頭孢類及青霉素類抗生素過敏，另有3例選用喹諾酮類患者則由于其在門診接受頭孢菌素治療3 d以上仍有發熱或術后細菌培養為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，且加強局部應用百多邦后肉芽仍生長不良。患者平均住院天數11.9 d，患者術后給予抗菌藥物治療5～9 d后均治愈，術后繼續母乳喂養62例(63.27%)，自行要求終止母乳喂養36例(36.73%)。

2.3 病原菌分布情況 98例細菌培養陽性患者共分離致病菌99株，其中金黃色葡萄球菌94株(94.95%)，肺炎克雷伯菌2株(2.02%)，表皮葡萄球菌、彭氏變形桿菌和糞腸球菌各1株(各占1.01%)。其中1例患者混合感染糞腸球菌與肺炎克雷伯菌。

表1 哺乳期乳腺膿腫患者分離金黃色葡萄球菌的耐藥情況[株(%)]

3 討論

哺乳期急性乳腺炎一般是由于乳汁淤積同時合并細菌感染引起，尚未形成膿腫者以抗菌藥物治療為主，存在乳汁排出困難者應給予局部疏通輔助治療；已形成膿腫者，應以局部引流為主，同時配合給予抗菌藥物治療[2]。本研究中乳腺膿腫患者根據經驗給予β-內酰胺類抗生素治療，對β-內酰胺類抗生素過敏或治療效果不佳者可以選用喹諾酮類抗菌藥物進行治療，并暫停哺乳，同時指導患者排出乳汁，所有患者均取得較好的臨床療效。

本研究顯示，哺乳期乳腺膿腫致病菌主要為革蘭陽性菌中的金黃色葡萄球菌，占總致病菌的94.95%，其中 MRSA所占比率高達43.43%，高于以往李瑞香等、吳健寧等和王尊等報道的21.31%、25.7%和36.5%[3-5]。金黃色葡萄球菌顯示出多重耐藥性，對青霉素、紅霉素和克林霉素的耐藥率分別為90.43%、55.32%和39.36%；金黃色葡萄球菌MRSA所占比例較高，且MRSA對紅霉素、克林霉素和四環素耐藥率分別高達83.72%、72.09%和44.19%，提示青霉素、紅霉素、克林霉素和四環素不宜作為乳腺膿腫的經驗性用藥。

本研究顯示，金黃色葡萄球菌對喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率為2.13%，遠低于2014年CHINET報告的68.3%[6]，可能與地域差異及感染MRSA類型有關。CHINET報道的數據為血培養分析結果，且多為醫院相關性MRSA(HA-MRSA)，耐藥情況較嚴重。本研究中患者發病時間距分娩后出院時間均超過金黃色葡萄球菌感染發病的潛伏期，大部分為社區相關性MRSA(CA-MRSA)。CA-MRSA的耐藥性與HA-MRSA明顯不同，CA-MRSA中多重耐藥菌株相對較少，且對非β-內酰胺類抗生素普遍敏感[7]。國外學者報道，75%的皮膚軟組織感染MRSA為CA-MRSA[8]，同時CA-MRSA感染中80%～90%為皮膚軟組織感染[9]。Reddy等[10]研究表明，MRSA相關的產后乳腺炎中95%為CA-MRSA。我國學者牛瑞兵等[11]研究報道顯示，CA-MRSA感染中52.17%的標本來自皮膚軟組織分泌物及膿液。本研究分離MRSA大部分屬于CA-MRSA，對紅霉素、克林霉素等非β-內酰胺類抗生素耐藥，但與HA-MRSA不同的是，其對喹諾酮類藥物較敏感。因此，目前喹諾酮類藥物仍可作為本地區治療MRSA感染乳腺炎的經驗用藥之一。

乳腺膿腫患者根據細菌培養及藥敏結果選擇敏感藥物，堅持足療程用藥，不隨意更換抗菌藥物。部分患者使用藥敏結果為耐藥的抗菌藥物進行治療仍取得了較好的臨床療效，除考慮體外試驗與體內藥效的差異外，局部治療是保證療效的另一個主要因素，此類患者可考慮停用抗菌藥物，繼續給予局部引流治療。對于臨床治療效果不佳的患者可考慮根據藥敏結果換用敏感抗菌藥物進行治療，或局部應用莫匹羅星進行抗感染治療，并加強引流。如選用需暫停哺乳的藥物，應指導患者排出乳汁，避免乳汁淤積加重病情[14]。為提高母乳喂養率，除非無其他藥物可選，盡量不選需終止哺乳的藥物。

綜上所述，哺乳期乳腺炎乳腺膿腫的致病菌主要為金黃色葡萄球菌，其對青霉素、紅霉素、克林霉素和四環素耐藥率高，不應作為經驗用藥。結合哺乳期的特殊性，經驗用藥首選β-內酰胺類，同時注重局部治療，緩解乳汁淤積，通暢引流，警惕MRSA感染存在的可能。對于治療效果不佳的患者應經驗性給予針對MRSA感染的抗菌藥物治療，對于耐藥菌感染應根據藥敏結果選用抗菌藥物，必須暫停哺乳患者指導其排出乳汁。