血液病患者醫院感染所致直接經濟損失

王 川，陳 琳，王津雨，楊 靜

(中國醫學科學院血液病醫院，天津 300020)

醫院感染已成為當前國際廣泛關注的公共衛生問題之一，并增加患者和醫院的經濟負擔[1]。我國每年因發生醫院感染而造成的直接經濟損失已超過100億元[2]。血液病是原發于造血系統或全身性疾病累及造血系統致血液異常改變的一類疾病，血液病患者具有血細胞的數量及功能異常、免疫功能低，易發生醫院獲得性感染，甚至會發生多重耐藥菌感染及多部位感染，嚴重影響患者診療質量，甚至危及生命。醫院感染現患率調查血液病患者醫院感染率高達14.29%～24.10%[3-4]，醫院感染不僅增加患者痛苦也增加醫療費用，同時延長住院時間，增加醫院衛生資源的負擔及造成醫院大量的經濟損失[5-7]。本研究主要對血液病患者醫院感染直接經濟損失進行了回顧性病例對照研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月1日—12月31日本院血液病住院患者，所有發生醫院感染的患者作為病例組，依據住院期間未出現死亡，同期住院、年齡±5歲、性別、住院科室、主診斷(依據ICD-10)、醫保支付方式疾病嚴重程度等條件，選取未發生醫院感染的患者作為對照組。

1.2 標準依據 醫院感染診斷標準依據衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》，多重耐藥判定準則依據李春輝等[8]翻譯的“MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標準定義”。本次研究所涉及的多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌(CRAB)、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌(CRPA)四類，共計15例。

1.3 分組情況 將醫院感染患者分為三組：(1)單部位感染組，一個部位非多重耐藥菌感染的患者；(2)多部位感染組，同時兩個及以上部位非多重耐藥菌感染的患者；(3)多重耐藥菌感染組，多重耐藥菌感染的患者。

1.4 研究方法 利用醫院HIS系統導出2016年所有出院患者的病歷首頁及相關信息，包括患者基本情況、疾病診斷、手術、住院天數、各項醫療費用等。病例和對照采取1∶1匹配，若有多個對照病例時，依據出院診斷最接近的病例進行匹配，若無匹配對象則剔除對應的醫院感染病例。遵照匹配原則，用Excel篩選對照組。

1.5 直接經濟損失 指由醫院感染所致患者住院期間額外支出的醫療費用，包括藥物費、檢驗費(檢查費和化驗費)、護理費、醫療服務費(一般操作費、一般醫療服務費、床位費)等。病例組與對照組醫療費用的差值即為醫院感染給患者帶來的直接經濟損失。

1.6 統計分析 應用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析，由于患者的醫療費用及住院天數呈偏態分布，采用中位數±四分位間距描述；兩組之間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，多組之間比較采用Kruskal-Wallis檢驗進行統計分析，P≤0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病例對照配對結果 本研究共成功匹配897對患者，兩組患者年齡與性別比較，差異均無統計學意義(均P<0.05)。見表1。按疾病種類進行1∶1配對，包括急性髓系白血病(AML)393例，急性淋巴細胞白血病(ALL)206例，多發性骨髓瘤(MM)43例，再生障礙性貧血(AA)41例，骨髓增生異常綜合征(MDS)37例，急性早幼粒細胞白血病(APL)28例，伯基特淋巴瘤(BL)23例，彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)21例，霍奇金淋巴瘤(HL)12例，慢性粒單核細胞白血病(CMML)10例，其他83例(配對例數≤4例的其他病種總數)。AML患者最多，占43.8%，其次是ALL、MM，分別占23.0%、4.8%。

2.2 直接經濟損失 病例組患者平均醫療費用為69 844.70元，對照組為35 077.13元，因醫院感染導致患者的醫療費用平均增加34 767.57元，差異有統計學意義(P<0.05)。進一步分析發現增加的醫療費用主要是藥物費、檢驗費和輸血費，平均每例醫院感染患者增加藥物費14 136.10元，檢驗費5 118.00元，輸血費3 704.42元，見表2。

2.3 不同感染類型患者直接經濟損失 不同感染類型患者平均醫療費用比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，多重耐藥菌感染組和多部位感染組患者的醫療費用均高于單部位感染組，且多重耐藥菌感染組費用最高。其中醫療服務費、檢驗費、手術費、藥物費、輸血費和材料費不同感染類型患者之間比較，差異均具有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表2 病例組與對照組患者各項費用比較(元)

M：中位數；Q：四分位間距

表3 不同感染類型患者住院費用比較(元)

M：中位數；Q：四分位間距

2.4 不同病種醫院感染直接經濟損失 醫院感染的直接經濟損失因疾病不同而異，除ALL外，其余各病種的感染病例醫療費用高于對照組(P<0.05)，其中BL患者直接經濟損失最多，平均每例額外增加醫療費用151 960.09元, 其次是APL、AML，分別為100 419.29、74 298.47元。見表4。

2.5 住院時間 897例醫院感染病例平均住院時間中位數為30 d(四分位間距為21 d)，對照組為17 d(四分位間距為8 d)，差異有統計學意義(Z=-5.342，P<0.05)，平均每例醫院感染病例比非感染病例多住院13 d。單部位感染組、多部位感染組及多重耐藥菌感染組平均住院時間分別為26、27、28 d，差異無統計學意義(Z=0.972，P=0.620)。不同病種類型，感染病例平均住院時間長于對照組，平均延長4～30 d，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表5。

表4 不同血液病病種患者住院總費用比較(元)

M：中位數；Q：四分位間距

表5 不同血液病病種患者住院時間比較(d)

M：中位數；Q：四分位間距；a：剔除配對≤4例的其他病種的總例數為814例

3 討論

3.1 病例組總費用高于對照組，且各項醫療費用存在差異 本研究采取回顧性病例對照研究，分析醫院感染組與對照組的醫療費用及住院時間差異。897對研究對象中，AML患者所占比例最高(43.81%)。平均每例感染病例醫療費用69 844.70元，高于王書會等[9]報道血液病患者醫院感染醫療費用(34 394.00元)，低于李海峰等[5]報道的192 592.51元，可能與該醫院收治患者所得血液病種類多，而上述其他學者報道的血液系統疾病的病種單一有關。

病例組患者各項醫療費用均高于對照組，在總醫療費用損失中，各項醫療費用所占構成比差異較大，以藥物費構成比最高，與以往研究結果[5]一致，藥物費損失最多，人均損失高達14 136.10元，提示藥物費增長是引起血液病患者醫院感染直接經濟損失增加的重要因素。進一步研究分析，各項醫療費用損失居第3位的為輸血費，與以往研究報道[10]的治療費居各項住院費用的第3位不一致，分析原因與該醫院危重貧血及急性白血病患者居多有關，易發生粒細胞缺乏和貧血等，需及時輸血對癥治療，增加了輸血用量。此類患者需引起醫院領導及主管部門的重視，將其作為醫院感染監測重點人群，規范患者安全用血制度與指征，降低患者過度或無效輸血增加的醫療費用。

3.2 不同感染類型患者醫療費用存在差異 不同感染類型的患者醫療費用結果顯示：多重耐藥菌感染組>多部位感染組>單部位感染組，患者因發生多重耐藥菌感染導致的醫療花費最高，高于國內相關報道[11]。與其他疾病的多重耐藥菌感染患者相比，血液病患者自身免疫力更低、病情更重、并發癥多，尤其是處于粒細胞缺乏的骨髓移植期的患者一旦治療不及時，可能出現病情惡化，甚至危及其生命安全。應將多重耐菌管理工作納入醫院感染管理重點工作，采取多部門、多學科對多重耐藥菌聯動防控機制，加強多重耐藥菌信息化建設，召開醫院感染工作聯合會議，反饋監測數據，完善多重耐藥菌管理制度及簡化監測流程等有效的手段，控制患者多重耐藥菌感染，減少患者因多重耐藥菌感染而增加的經濟負擔。

3.3 不同病種患者直接經濟損失程度不同 不同病種的患者醫院感染帶來的直接經濟損失程度不同，損失最多的前3位病種是BL、APL、AML，可能與此三類疾病起病急、進展快、多伴并發癥且惡性程度高有關，可能患者就診時疾病就已進展到中晚期，延誤最佳治療期，屬于高危患者，與其他低危血液病患者比，免疫力更弱、更易感染且感染難以控制，增加疾病診療成本，消耗更多的醫療費用。可將此三類疾病作為專病管理，納入到醫療質量管理工作中，運用DGRs管理工具對科室、醫生疾病的診療質量進行考核，將考核結果納入績效薪酬機制，分析薄弱環節，采取綜合干預措施，提高對患者的診療質量和醫療安全的水平，減少患者醫院感染發生，降低患者因醫院感染造成的直接經濟損失。

3.4 醫院感染可延長住院天數，不同病種之間存在差異 除了增加患者的醫療費用，醫院感染還延長患者住院時間。本研究病例組平均住院時間長于對照組，平均每例患者因醫院感染增加住院時間13 d。不同醫院感染類型的患者住院時間比較，差異無統計學意義。進一步分析發現，因不同病種增加醫院感染患者住院時間4～30 d，BL和AML的醫院感染患者住院時間分別增加30、22 d。患者住院時間延長帶來的危害：(1)增加患者家庭食宿費、交通費等直接非醫療費用支出；(2)增加患者及其單位的間接經濟損失，如患者因住院造成的誤工費等；(3)患者家屬的探視、陪伴增加，導致醫院的水、電、氣等額外經濟損失增加，造成醫院資源的浪費和醫療衛生公共資源的不合理使用[12]。不僅如此，醫院感染還會引起患者病情加重，甚至死亡，造成患者生理和心理的雙重打擊，增加家屬的悲傷和痛苦。需結合患者疾病的特點，采取針對性的醫院感染控制措施，減少因醫院感染所致患者住院時間延長的情況，具體措施包括：(1)改進科室多重耐藥菌管理流程，加強患者化學治療/骨髓前多重耐藥菌去定植管理；(2)采取浮游法和沉降法對重點科室空氣質量進行評價，提高科室空氣質量；(3)成立院科兩級專管考核小組，定期對醫院、科室物體表面清潔消毒工作的落實情況進行考核，并將考核結果納入當月的科室績效考評；(4)強化科室保潔人員工作質量，運用寓教于樂的培訓方式等。

本研究結果提示，若每控制或減少1例醫院感染患者，就能夠為患者節約3.4萬余元，也能縮短患者住院時間13 d。同時，加強醫院感染管理，采取感染防控措施，減少醫院感染發生，提高醫院床位周轉率，節約服務資源，可以服務更多的患者，也為醫院創造效益。武迎宏等[7]報道，每年醫院感染率僅需降低0.2%或醫院感染患者平均住院天數減少2.5 d，節約的費用即可滿足醫院管理成本,可見醫院感染管理是一項能夠產生高效益的醫院管理工作，應引起醫院管理者的高度重視。