基于風險矩陣的重癥醫學科醫院感染風險評估指標體系

王 瑩，鄧 瀾，談宜斌，鄧 敏，譚曉東，王 佩，田 佳

(1 武漢大學中南醫院，湖北 武漢 430071； 2 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，湖北 武漢 430071； 3 武漢大學公共衛生學院，湖北 武漢 430071)

因患者所患基礎疾病重，接受侵入性操作多，以及大量使用廣譜抗菌藥物，重癥監護病房(intensive care unit, ICU)是醫院感染發病率較高的科室，其醫院感染發病率是普通科室的5～10倍[1]。國外研究[2-3]表明，11 281例接受調查的患者中，有452例發生一種及以上的醫院感染事件，而ICU是醫院感染最容易發生的病區之一。全國醫院感染監測網監測數據顯示，醫院感染部位以下呼吸道為主(70.39%)，其次為泌尿道(12.79%)和血流感染(2.86%)，器械相關感染發病率較高[4-6]。《重癥監護病房醫院感染預防與控制規范》(WS/T 509-2016)中明確對ICU器械相關感染的預防和控制措施進行了首次規范，但ICU患者基礎疾病復雜，病情較重，病程較長，各種侵入性操作較多，由中央導管、導尿管及呼吸機引起的器械相關感染發生風險極高，是當今國內外醫院感染控制的重點及難題[7]。

風險評估則是包括識別風險、分析風險和評價風險的一系列完整過程。進行風險評估的目的是為了發現機會，避免或減輕損失[8-9]。我國醫院感染風險評估起步較晚，缺乏系統化與科學化的風險評估[10]。近年來，在國內外的各種學術會議上，多學科專家號召建立醫院感染風險評估體系，但目前國內僅有北大醫院等大型醫院進行了實踐[11-12]。

基于以上醫院感染管理國內外現狀及醫院感染風險評估既往研究的局限性，本課題從醫院感染防控的重點部門(ICU)為切入點，以風險矩陣法為主要研究方法，對某院重癥醫學科醫院感染進行系統風險評估，旨在明確ICU醫院感染管理重點，有效指導ICU醫院感染防控資源的合理配置，提升管理效能。

1 資料與方法

1.1 文獻回顧與復習 首先對國內外近十年公開發表的重癥醫學醫院感染的文獻進行檢索并導入文獻管理軟件Note express。隨后對文獻進行集中分析，將納入研究的文獻中所報告的重癥醫學醫院感染的危險因素進行數據提取并錄入數據庫形成風險評估的基礎——風險數據庫。在指標篩選的時候，遵循四大原則：易于評估、相對獨立、代表性強及相對穩定。

1.2 專家咨詢 將風險數據庫中的所有危險因素按照流行病學病因、宿主、環境三角模型和風險要素理論進行分組，構建重癥醫學醫院感染風險評估評價指標體系。隨后，邀請6名重癥醫學、流行病學及醫學檢驗學的副高級及以上職稱的專家進行咨詢。將風險評估表以電子郵件的形式發送至專家，并在兩周內完成回執。通過專家對風險評估指標體系中的各項風險發生概率和影響后果按照一定的標準進行量化評分。量化評分的標準包括：風險發生的可能性和后果嚴重性(1～5個等級)，等級的制定標準參照《風險管理—風險評估技術》中的方法及要求[13-15]。

1.3 風險矩陣定量分析 將專家回執的風險評估表中的每一項風險因素的可能性(P)和后果嚴重性(C)得分列入二維矩陣表進行乘法計算，得出相應的風險等級(R)，從而對項目的風險進行評估。風險得分的中位數為10分，第75百分位數為13分。因此，本研究將風險得分<5分劃分為低風險帶，5～10分為中風險帶，>10分為高風險帶。在此基礎上利用Origin軟件進一步形成風險矩陣、風險帶及風險模型的構建。

2 結果

2.1 風險評估指標體系的構建 將基于文獻復習及臨床經驗的風險庫按照因子層、一級指標層、二級指標層及風險來源進行進一步歸納梳理。本研究的因子層除涵蓋流行病學三角模型的傳染源、傳播途徑、易感人群，還根據醫院感染管理的鮮明特色納入了管理因子。一級指標包括8個評估指標，為方便進一步量化評估，我們將一級指標細化為25個二級指標，每個二級指標均有一項或大于一項明確的風險來源。所有支持二級指標的風險來源均必須有文獻或臨床支持。參與風險評估指標體系構建專家咨詢的專家由高校教授、疾控中心質控管理專家及三級甲等醫院ICU臨床醫護人員構成。專家從事重癥醫學醫院感染管理的研究及工作年限為(23.5±3.78)年；正高級專家4名，副高級專家2名。專家專業性較高，對該研究領域較為熟悉，確保了研究的可信度。本研究風險評估的指標體系見表1。

表1 重癥醫學相關感染風險評估指標體系

a：操作規范標準以《重癥監護病房醫院感染預防與控制規范》(WS/T 509-2016)為標準；b：指導尿管、呼吸機、血管內置管；c：依據APACHE評分；d：參照武漢大學中南醫院重癥醫學醫院感染管理制度

2.2 風險矩陣評分結果 參與本研究的6名專家對25個風險進行了發生可能性及發生后果嚴重性的評判，因此可以計算每一個風險的風險坐標(P, C)，由此可以展現25個風險的風險序數雷達圖。參與風險評分的6名專家25個指標得分的一致性分析較好，沒有異數(P<0.05)。25個風險中，C14(C=4.83)、C6(C=4.67)、C13(C=4.50)、C2(C=4.33)及C5(C=4.33)風險若有發生則帶來嚴重后果。C2(P=4.17)、C21(P=4.00)、C7(P=3.83)、C20(P=3.83)、C1(P=3.67)風險在臨床工作中是最容易發生的前五位風險。風險雷達圖顯示，發生概率最高的風險是標準預防不到位及手衛生依從性較差，此外，其風險帶來的后果也非常顯著，排在第4位。經器械傳播的風險(C14)，雖發生的可能性較低，但其嚴重性較高。C21與C2風險在嚴重性與可能性上表現較為一致，說明同時具有較高的發生概率與較嚴重的后果，見圖1。ICU感染的25個風險指標具有高度的聚集性，P與C的得分具有一致性，風險圖譜見圖2。

圖1 ICU醫院感染風險序數雷達圖

2.3 風險帶及風險模型的建立 根據風險評估的PC準則，計算出25個評估風險的R值。將R值對應在不同的風險帶內。紅色風險帶表示上風險帶，C2、C1、C13、C19、C22、C7、C16、 C17、C20以及C21位于上風險帶，說明位于ICU日常醫院感染管理的一類風險，應引起最高的重視。黃色風險帶表示中風險帶，說明處于風險控制的中等水平。綠色風險帶表示低風險帶，相對風險較低，但仍然不容忽視。C2(R=18.06)、C20(R=15.33)、C21(R=15.33)、C7(R=14.69)是風險等級較高的風險。見圖3。

圖2 ICU醫院感染風險圖譜

在本研究中，為了更進一步的直觀體現風險的分布特征，利用風險等位線劃分風險帶，研究不同風險等位線下風險帶中風險的分布特征。本研究以LR=4、LR=16、LR=20為三條風險等位線劃分風險帶，風險帶的風險大小為LR20>LR16>LR4。等位線上的所有風險具有與等位線相同的等級數值，等位線以上區域中任一風險的風險等級數值均>風險等位線，等位線以下區域中任一風險的風險等級數值均<風險等位線。本研究的25個風險中，12個風險位于高風險帶(LR=20)，10個風險位于中風險帶(LR=16)，3個風險位于低風險帶(LR=4)。見圖4。

圖3 ICU醫院感染風險帶

3 討論

早在20世紀70年代，美國就開始在醫療行業應用風險管理，我國醫療行業的風險評估在慢性病、傳染病、公共衛生事件、臨床壓瘡、跌倒等研究中應用較多[16-17]。研究[18]指出，當前我國在醫院感染管理領域，很少有關于風險評估的系統化、科學化研究，亟需在醫院感染管理開展風險評估相關研究。首先，我們需要的不僅僅是科學化、系統化的風險評估，更需要將風險評估作為動態化醫院感染日常管理的工具[19]。其次，我們不僅在重點科室進行風險評估，更應在全院開展風險評估[20]。本研究克服了以往風險管理的主觀化，應用風險矩陣這一經典風險評估方法，在醫院感染的重點防控科室(ICU)進行風險評估，今后，可進一步開展全院更大規模的醫院感染風險評估。

圖4 ICU醫院感染風險等位線風險圖譜

目前，應用較為廣泛的有德爾菲法、風險矩陣法、border序數法、AHP法及危險分析與關鍵控制點法(HACCP)[21]。德爾菲法雖然應用非常廣泛，但是由于其主觀性太強，產出數據較少，在今后應該與風險矩陣法及AHP法結合應用[22-23]。本研究基于風險矩陣法，通過風險序數、風險圖譜、風險帶及風險等位線將ICU醫院感染的風險進行深入的定量風險評估。在我國既往研究中，較少有文獻報道類似研究，本研究在分析方法及結果產出上具有較強的新穎性。

本研究加強了ICU臨床醫生及護理人員在臨床工作中的風險意識。12個高風險在日常工作中應屬于“零容忍”事件，一旦發生后，也是作為危急事件處理的高危事件?！岸恕惫芾矸▌t為日常科室管理工作提供強有力的依據，在人力、物力缺乏的情況下，緊抓高危風險，將人力、物力集中投入在高風險的防控上，則可以避免較嚴重的后果，臨床管理更加科學化、精益化，尤其是在ICU科室人力、物力緊缺的情況下，可以為衛生資源的優化配置提供參考意見。

在醫院感染管理層面上，實行風險評估的意義在于不僅僅關注“一次”橫斷面的風險評估。該院醫院感染管理層面借此重癥醫學風險評估，將在其他重點科室開展以科室為基礎的風險評估，在全院開展院內風險評估。該院風險評估的精髓更落腳在動態風險評估，是一種隊列性質的風險評估，持續進行科室及全院的動態評估，以動態的數據反映實際工作情況，預測風險，防患于未然。

綜上所述，隨著醫學技術的進步與發展，人類疾病復雜多變，ICU是醫院危急患者的救治中心，醫院感染的防控與管理面臨著挑戰與機遇。作為醫院感染管理者，需具備風險管理意識與預警思維，將風險管理的成果應用于臨床工作，指導臨床一線工作者在醫院感染防控工作中做到有的放矢，物資精力集中化，為提高醫療質量保駕護航[18]。