口腔綜合治療臺水路管理的文獻計量分析

陳 晨， 馮 雪，李艷婷，張 琪，回 金，金英淑

(1 天津中醫藥大學研究生院，天津 300193； 2 天津醫科大學口腔醫院，天津 300070)

口腔綜合治療臺水路(dental unit waterlines,DUWLs)通常用于口腔治療期間冷卻、沖洗牙科手機和牙齒表面，其管路由細窄、靈活的塑料材質構成。因水路比管腔表面積大、流速低、液體呈層流狀態、水質中的碳酸鈣鹽沉積物等為管路中的微生物增長與繁殖提供了有利的條件[1-2]。若不及時清洗消毒，隔夜水路中的細菌數量每毫升可達幾百萬[3]。20世紀60年代初次報道了DUWLs的水樣本中含有大量致病微生物，約104～106CFU/mL[4]，所產生的氣溶膠造成了醫源性交叉感染事件,導致患者死亡[5]，引發全球醫護人員廣泛關注。為了解國內外DUWLs管理研究的發展動態，本研究將采用文獻計量學的方法對納入文獻進行分析，對比分析國內外相關研究的特點及走向，為后續研究的深入開展提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 以(口腔或牙科)+(綜合治療臺或綜合診療臺或綜合治療椅或綜合診療椅)+(水路或水系統)為檢索式在中國知網數據庫(CNKI)、萬方期刊數據庫(WanFang Data)、中文數據庫維普全文電子期刊數據庫(VIP)和中國生物醫學文獻數據庫(CBM)進行檢索，以dental unit waterline*or dental unit water line*or water line*of dental unit or waterline*of dental unit or DUWL*為檢索式在PubMed進行檢索，檢索時限為建庫至2017年12月。

1.2 文獻分析方法 采用Endnote X7進行文獻管理，通過Excel 2007建立數據庫，從第一作者、第一作者單位所在地區、文獻發表年份、文獻類型、期刊分布、基金資助等方面對文獻信息進行提取，進行描述性統計分析；通過Bicomb軟件和SPSS 19.0對英文文獻的高頻主題詞進行提取，通過共詞聚類分析國內外研究熱點。

2 結果

2.1 年份分布 共檢出文獻624篇，查重后得到文獻296篇，通過閱讀全文進行篩選，排除會議通知、會議論文、公告、征稿啟事以及博士碩士論文，最終納入文獻270篇。其中中文文獻109篇，英文文獻161篇。因從建庫至1999年未檢索到有關DUWLs的中文文獻，因此僅對2000—2017年所檢索數據庫中的總文獻量、英文文獻、中文文獻(含核心期刊的刊載量及基金資助情況)進行統計分析，文獻發表總量整體呈上升趨勢。見圖1。

圖1 DUWLs文獻發表時間分布情況

2.2 地區及機構分布 納入的270篇文獻來自18個國家，發文量排名前五的為中國(110篇)、英國(60篇)、美國(48篇)、波蘭(14篇)、印度(10篇)，占總文獻量的89.63%。進一步分析109篇中文文獻，分布于全國20個省(直轄市、自治區)，發文量排名前三的為江蘇省(22篇)、廣東省(17篇)、天津市(12篇)，占中文文獻總量的46.79%。對中文文獻第一作者所屬單位進行統計，科研單位以各級疾病預防控制中心與口腔醫院為主，分別發文31、33篇，占中文文獻總量的28.44%、30.28%；疾病預防控制中心中，以天津市疾病預防控制中心發文數量最多，共計7篇；口腔醫院中，以廣東省口腔醫院發文數量最多，共計6篇。跨機構合作發文共計42篇，占中文文獻總量的38.53%，跨區域合作僅6篇，占中文文獻總量的5.50%。

2.3 期刊及基金分布 納入的270篇文獻分布于123種期刊中，刊載量排名前三的雜志為《中國消毒學雜志》35篇，《Annals of Agricultural and Environmental Medicine: AAEM》14篇，《Journal of the American Dental Association (1939)》12篇，占總文獻量的22.59%。109篇有關DUWLs的中文文獻中，核心期刊雜志收錄文獻共計82篇(75.23%)，刊載量居前三的核心期刊為《中國消毒學雜志》《中華醫院感染學雜志》《中國感染控制雜志》，共54篇，占國內核心期刊發文量的65.85%。42篇中文文獻獲得了47項基金資助，占中文文獻總量的38.53%，其中有5篇獲得多項基金資助；基金資助以省級基金資助項目為主，共計31項，占基金項目總量的65.96%；獲得國家級資助項目較少，僅6項，占基金項目總量的12.77%。

2.4 國內外作者撰文情況 第一作者的發文量為1～13篇，發文量最多的為波蘭盧布林醫科大學的學者Szymańska。依據普萊斯定律，本研究中核心作者至少發文3篇以上，共18名核心作者發文81篇，占總文獻量的30.00%。109篇中文文獻共包括312名作者、466人次，多采用合著的形式發文(90篇)，合作度為4.28(466/109)。

2.5 國外研究熱點及國內研究類型分布 抽取頻次≥27次的高頻主題詞共7個，聚類分析獲得全球針對口腔綜合治療臺的研究熱點，結果主要集中于水路污染及控制，詳見樹狀圖(圖2)。國內相關研究類型包括干預性研究58篇，橫斷面研究37篇，綜述和體會13篇，專利/發明1篇，分別占中文文獻量的53.21%、33.94%、11.93%、0.92%。58項干預性研究中，32篇文獻以消毒劑作為主要干預措施，其中消毒劑包括含氯消毒劑(以次氯酸鈉、二氧化氯為主要成分)、過氧化氫(銀離子)、酸性氧化電位水、臭氧等。37項橫斷面研究均針對DUWLs污染情況進行調查，共調查13個省1 183所機構的1 827臺口腔綜合治療臺，檢測水樣20 821份，廣東省橫斷面調查次數最多。

圖2PubMed數據庫中DUWLs研究的高頻主題詞共詞聚類分析樹狀圖

Figure2Dendrogram of clustering analysis on high-frequency key words in studies about DUWLs in PubMed

3 討論

3.1 國內相關研究整體呈上升趨勢，但仍需擴大研究的廣度和深度 收錄于PubMed的英文文獻數量顯示，近年來全球各國學者對DUWLs方面的研究量波動不大，自2000年以后每年平均發文約8篇。針對DUWLs的研究，我國起步較晚，相關文獻從2000年才出現，可能與當時硬件設施落后、科研意識薄弱有關。2000年以后，中文文獻量、核心期刊刊載量及基金的資助量整體均呈上升趨勢，尤其是近5年，中文文獻發文量的增長速度較快，可見口腔綜合治療臺的水路管理已得到國內學者的關注。2016年中文文獻發文量最多，為28篇，與國家衛計委提出并起草制定《口腔器械消毒滅菌技術操作規范》有關，強調從事口腔領域的醫護人員需重視感控，提高口腔門診感染管理的綜合能力和水平，進而提高醫療服務質量，保障患者安全。

國內37項橫斷面研究中，僅13篇(35.14%)文獻的研究范圍覆蓋全省各醫療機構，多從牙科手機水、沖洗水、水源水等進行采樣，分析水樣本中微生物污染情況，對不同時間段各水樣監測較少。此外，僅陳文森等[6]對全省的DUWLs水污染基線進行了調查，顯示細菌總數均超過美國牙科協會(ADA)的牙科用水標準。58項干預性研究中，國內學者主要集中對不同消毒劑的消毒效果進行比較，而對不同水路系統、消毒沖洗時機、管理技術的對比研究較少。我國并未實現全覆蓋、多中心、大樣本調查，建議擴大研究廣度和深度，增加對供水方式、不同時間段各水樣的監測，以便全面了解DUWLs水污染情況，為臨床醫護人員進行全面水路綜合管理提供參考依據。

3.2 國內相關研究相對集中，但尚未形成核心研究力量 納入的270篇文獻分布于123種期刊中，可見全球刊載期刊種類豐富，但期刊分布分散。我國75.23%的中文文獻收錄于核心期刊，其中《中國消毒學雜志》《中華醫院感染學雜志》《中國感染控制雜志》三本雜志對DUWLs管理的關注度較高。中文文獻作者科研單位：28.44%的研究者來自于各級疾病預防控制中心，30.28%的研究者來自于各級口腔醫院，說明相關政府部門和口腔醫院對口腔門診的消毒隔離和醫院感染控制的重視，也間接表明加強DUWLs管理的重要性。

目前，國內學者多以同個科研單位合著的形式發文，缺乏跨機構及跨地區合作，以第一作者發文量統計共有18名核心作者，未達到形成核心作者群的指標[7]，說明我國缺乏針對口腔綜合治療臺研究的核心科研力量，建議拓寬科研交流合作渠道，開拓國內學者的思維與視野，加快科研成果轉化。進一步分析18名核心作者的單位所在地區，有10名來自沿海經濟發達省份，分別為廣東省，江蘇省、上海市、天津市、浙江省。在沿海省份中，廣東省、江蘇省、天津市具有一定的科研優勢和科研水平，發文量和基金資助量均排名前三，可見該省份的學者對該領域研究的貢獻較多，也間接表明國內針對DUWLs的研究地區相對集中，科研力量分布不均衡，需以沿海城市帶動內陸城市科研力量的發展，增強該領域科研的輻射力和影響力。

3.3 全球研究熱點明確，但缺乏統一的水路管理方案 國內外研究[1-2,8-9]表明，未經處理的DUWLs中的細菌已遠超出500 CFU/mL。如何防止DUWLs污染并進行科學、有效管理，使患者及醫護人員免于暴露在致病微生物中，控制醫源性交叉感染已成為全球學者公認的研究熱點[1]。然而，通過閱讀納入文獻發現，存在以下問題。(1)無統一的用水標準。研究對全省各口腔醫療機構的手機水、沖洗水采樣檢測發現，國內水路污染嚴重[6,10-11]。對比2007年和2014年天津市口腔診療手機出水樣本菌落數，發現水路污染狀況并無改善，水質中的微生物污染情況依舊嚴重，存在引起醫院感染等重要隱患[11-12]。分析水路污染的原因發現，DUWLs用水標準的缺失是其重要因素之一，嚴重阻礙水質的監測與管理，不利于推動水路材質的研發。目前，國內學者采用較多的用水標準為：美國疾病控制與預防中心(CDC)規定的口腔治療用水標準即細菌總數<500 CFU/mL，ADA的牙科治療用水標準即細菌總數<200 CFU/mL和我國的生活飲用水標準即細菌總數<100 CFU/mL。盡管2016版《口腔器械消毒滅菌技術操作規范》更加嚴格地規范了口腔醫療器械消毒滅菌，但并未對口腔綜合治療臺用水作出相關規定[13]，建議盡快統一行業內DUWLs用水標準，加強水質的監管，以便控制水路水質污染。(2)無統一的沖洗時間。研究[1,14]發現，水沖洗2 min可有效降低潛在致病微生物的數量，且每例患者完成治療后應放水沖洗管路10～20 s。每日早晨開診前，DUWLs中的水應排空數分鐘，且不同的患者就診期間應排空水30～45 s，每例患者就診結束后牙科手機應高速放水放氣20～30 s[15-16]。我國相關文件對牙科手機內部水路、氣路清理時間規定為30 s，但并未針對水路沖洗時間作出描述[13]。國內學者對水路沖洗時機進行干預性研究發現，盡管治療前牙科手機需空轉30 s，但在臨床工作中，空踩排水排氣時長的落實力度遠遠不夠[17]。由于口腔綜合治療臺的水壓和流速不同，預設的單位時間出水量也不同，30 s沖洗的效果未知，仍需在今后的研究中進一步驗證[17]。(3)無統一的消毒制劑。對高、低濃度的次氯酸鈉，不同濃度的過氧化氫的消毒效果進行研究，發現均存在不同程度的缺陷，即高濃度次氯酸鈉的刺激性氣味和對牙科設備的高腐蝕性，低濃度次氯酸鈉對市政水消毒效果不理想，過氧化氫不能根除管路中的生物膜且消毒效果維持時間較短等[18-20]。國內外學者一致認為，理想的水路消毒劑需具備以下幾個特點：低毒性、低成本、易于操作、廣譜抗菌，尤其是對抗生物膜效果好，與管路材料相兼容[8,16]。可見，傳統的消毒劑不具備以上優勢。Pareek等[16]研究表明，以蘆薈為主要成分的草本殺菌劑將是水路消毒的重大變革，蘆薈成本低、無毒、廣譜抗菌，能殺滅銅綠假單胞菌和真菌等，此外，其成分可降解，不會造成牙科手機的管路堵塞和腐蝕。在我國，大部分口腔門診僅采用市政水或含氯消毒劑進行沖洗，并無統一的消毒劑及其配比，也未出臺相關消毒技術規范或指導意見[8-9]。建議相關職能部門加快建立有關水路消毒管理的規章制度，加強臨床醫護人員的繼續教育，規范水路管理。

本研究僅針對PubMed、CNKI、WanFang Data、VIP和CBM五個數據庫中的文獻進行計量分析，且僅對英文文獻進行熱點分析，建議后續研究可擴大數據庫檢索范圍，進行文獻分析和熱點研究。未來的研究重點應放在建立健全DUWLs管理方案，包括統一的沖洗時間、消毒劑及其配比等，以期完善并規范口腔領域的消毒滅菌技術。