2015—2017年某三甲醫院住院患者血培養病原菌分布及耐藥性

李春香, 李忠原, 李顯彬, 唐 哲, 徐亞茹, 郭玉巖

( 1 齊齊哈爾醫學院附屬第一醫院, 黑龍江 齊齊哈爾 161041; 2 黑龍江中醫藥大學, 黑龍江 哈爾濱 150040)

隨著醫療技術的不斷提高，損傷性醫療器械在診療中的應用增多，且廣譜抗菌藥物、糖皮質激素、免疫抑制劑及抗腫瘤藥物的廣泛應用，導致血流感染日益增多，尤其是醫院內獲得性血流感染[1]。血流感染是一種嚴重的全身感染性疾病，是指病原微生物侵入血液所引起的血液感染，主要分為細菌血癥、真菌血癥和病毒血癥，其發病率和病死率居高不下[2-5]。2015年全國細菌耐藥性監測網報道[6]，全國9.4%的細菌感染來源為血標本。近年來，由于病原菌對常用抗菌藥物的耐藥性問題日益突出，也使得血流感染在治療上面臨嚴峻挑戰。血培養檢出病原菌是血流感染診斷最直接的方法，由于在不同地區和醫院，血培養病原菌分布差異較大，耐藥譜也各不相同[7]，因此，對血培養病原菌的分布構成情況及其耐藥性進行監測，在一定程度上對掌握本醫院以及本地區的病原菌分布和耐藥趨勢、確定治療措施具有十分重要的意義。故本文對某院2015年1月—2017年11月住院患者血培養標本分離出的病原菌分布特點、耐藥情況、陽性報警時間等進行回顧性研究，分析不同病原菌種類與細菌耐藥相關性，為該院以及相關臨床醫生合理應用抗菌藥物、制定預防控制血流感染方案等提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 標本來源 收集某院2015年1月—2017年11月住院患者血培養分離菌株的資料，剔除同一病例中分離得到的重復病原菌以及疑似污染的棒狀桿菌、微球菌等。

1.2 儀器與試劑 珠海迪爾DL-Bt64全自動血培養儀及配套的血培養瓶、珠海DL-96Ⅱ全自動細菌鑒定分析儀及藥敏鑒定系統均由珠海迪爾公司提供。血瓊脂培養基、巧克力瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板、沙保羅瓊脂平板均購自鄭州人福博賽生物技術公司。

1.3 質控菌株 質控菌株均為檢驗科微生物室保存菌株：大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、糞腸球菌ATCC 29212、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、白假絲酵母菌ATCC 14053。

1.4 研究方法 按無菌技術操作流程采集2015年1月—2017年11月某院住院患者發熱初期、高峰期、寒戰高熱期的靜脈血液分別注入需氧瓶和厭氧瓶中，將血培養瓶置于珠海迪爾DL-Bt64血培養儀中培養，如有需氧瓶陽性報警，分別轉種血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板、沙保羅瓊脂平板；如有厭氧瓶陽性報警，同時轉種血瓊脂平板，放入厭氧袋置于5% CO2厭氧箱中培養。所有平板置入35℃環境中培養18～24 h后，將分離出的單個菌落用DL-96Ⅱ全自動細菌鑒定分析儀進行鑒定和藥敏試驗。若血培養儀培養超過5 d仍為陰性，應用血瓊脂平板盲種，2 d后仍無細菌生長即可報告陰性。以上操作過程均嚴格按照第4版《全國臨床檢驗操作規程》要求開展，結果判定參考美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)2014年標準。

1.5 統計方法 應用WHONET 5.6軟件進行藥敏試驗數據結果分析，并計算耐藥率。

2 結果

2.1 血培養標本菌株檢出情況 2015年1月—2017年11月該院住院患者送檢血培養標本7 153份，排除重復菌株后，共計從631例患者血標本中分離出病原菌655株。其中男性367例，女性264例，年齡為11～80歲，平均年齡(57.18±16.45)歲。血培養標本送檢患者中居前10位的疾病分別為呼吸系統疾病、心血管疾病、神經系統疾病、腫瘤、糖尿病、血液系統疾病、外傷、風濕性疾病、腎臟疾病、消化系統疾病。分離出的病原菌中革蘭陰性(G-)桿菌370株(56.49%)，革蘭陽性(G+)球菌262株(40.00%)，真菌23株(3.51%)；其中居前5位的病原菌分別為大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌(表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌)、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌。見表1。

2.2 血培養病原菌陽性報警時間及菌種檢出率 655株病原菌陽性報警中，12 h內檢出162株(24.73%)，24 h內檢出351株(53.59%)，48 h內檢出571株(87.18%)，72 h內檢出635株(96.95%)，96 h內檢出654株(99.85%)，120 h內檢出655株(100.00%)。血培養病原菌陽性平均報陽時間從早到晚依次為腸桿菌科(15.50 h)、葡萄球菌屬(18.00 h)、非發酵菌屬(20.30 h)、腸球菌屬(22.50 h)、鏈球菌屬(24.15 h)、真菌(38.35 h)。見表2。

2.3 血培養陽性標本檢出科室分布 655株血培養陽性患者居前10位的疾病分別為腫瘤、外傷、神經系統疾病、呼吸系統疾病、糖尿病、血液系統疾病、心血管系統疾病、腎臟疾病、風濕性疾病、消化系統疾病。病原菌陽性檢出率居前5位的科室分別是腫瘤血液科(24.89%)、重癥醫學科(18.17%)、神經內科(15.27%)、呼吸內科(12.52%)、神經外科(8.70%)。見表3。

表1血培養陽性標本病原菌構成情況

Table1Constituent of pathogens from positive blood culture specimens

病原菌株數構成比(%)G-桿菌37056.49 大腸埃希菌12018.32 肺炎克雷伯菌659.92 銅綠假單胞菌507.63 鮑曼不動桿菌426.41 產酸克雷伯菌406.11 陰溝腸桿菌 223.36 聚團腸桿菌162.44 蜂房哈夫尼菌91.37 其他G-桿菌60.92 G+球菌 26240.00 表皮葡萄球菌619.31 金黃色葡萄球菌 538.09 溶血葡萄球菌 274.12 人葡萄球菌 253.82 糞腸球菌 406.11 屎腸球菌 253.82 鏈球菌 213.21 其他G+球菌 101.53 真菌 233.51 白假絲酵母菌 121.83 熱帶假絲酵母菌 81.22 其他真菌 30.46 合計 655100.00

表2 住院患者血培養病原菌陽性報警時間及菌種檢出情況

表3 住院患者血培養陽性病原菌來源科室分布

2.4 主要G+球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況 262株革蘭陽性球菌中，凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌的構成比分別為43.13%、20.23%、15.27%，對青霉素G、苯唑西林、頭孢西丁、克林霉素、左氧氟沙星、紅霉素耐藥率均>40%，尤其對青霉素G、紅霉素等抗菌藥物的耐藥率均>80%；對呋喃妥因耐藥率較低(<5%)，但呋喃妥因一般不用于血流感染的治療。未發現對利奈唑胺、替考拉寧、萬古霉素耐藥的G+球菌。見表4。

表4 主要G+球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

/：天然耐藥

表5 主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

/：天然耐藥

3 討論

研究[8]顯示，我國住院患者血流感染病死率高達28.7%，早期診斷、及時治療可以有效降低血流感染病死率。血培養作為診斷血流感染的“金標準”，可以鑒定出病原菌，及時給予有針對性地治療，可以縮短住院時間，降低治療費用和患者經濟負擔[9]。本研究采用DL-Bt64全自動血培養儀對住院患者送檢的7 153份血標本進行培養，共分離病原菌655株，分離最多的病原菌為大腸埃希菌，其次為凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌，與文獻[10-11]報道大致相同；G-桿菌的分離率高于G+球菌，與相關研究[12]有所不同，究其原因可能與病原菌分布及耐藥性有一定地域差異有關，也可能與該院血流感染大多在其他前期感染基礎上，先進行一段時間的抗菌治療有關，故應當引起臨床醫生注意，合理使用抗菌藥物。此外，本次研究發現血培養病原菌陽性患者中，腫瘤血液患者居首位，這與其基礎疾病嚴重，體質較差、抵抗力相對低下，腫瘤放射治療、化學治療、各種介入性手段應用等有關，故腫瘤血液患者這一特殊人群面臨著更大的醫院感染威脅，故做好細菌耐藥性監測尤為重要[13]。

血培養病原菌陽性報警時間與細菌種類有關，不同種屬細菌檢出時間有一定差異[14]。通過對不同時間段菌種檢出率比較，發現陽性報警時間越遲，分離菌株的原始菌量越少，培養達到儀器報警的閾值所需時間就越長，分離菌株污染的可能性就更大；因為致病菌的菌量要比污染菌的菌量大，其達到報警值的培養時間相對更短，因此區分血培養檢出的分離株是致病菌還是污染菌非常重要，必須結合細菌種類、報警時間以及患者臨床資料綜合判斷。本研究顯示，腸桿菌科細菌12 h內檢出率最高，平均報警時間短于非發酵菌屬，可能與腸桿菌科細菌為兼性厭氧菌，對營養要求不高，繁殖速度比較快，產生CO2量大有關。非發酵菌屬、葡萄球菌屬、鏈球菌屬在24～48 h檢出的陽性比例最高；非發酵菌屬于專性需氧菌，血培養瓶中的血液也屬于耗氧物質，影響繁殖速度，可能導致報警時間相對較長；鏈球菌多數為兼性厭氧，少數為專性厭氧，營養要求高，對糖分解能力不定，在培養基中生長速度變慢，CO2產生量少。真菌在48～96 h檢出率最高，這與葉麗艷等[15]學者研究結果一致，可能與假絲酵母菌的繁殖方式及分解糖類物質時生成CO2的能力有關。

本次研究中，金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥率不完全相同，二者比較而言，前者抗菌藥物的耐藥率普遍高于后者，未檢出耐萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧的G+球菌，表明這些藥物仍然是治療金黃色葡萄球菌血流感染的首選藥物。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低；鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的敏感性為100%，對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為21.43%，對其他抗菌藥物的耐藥率均>40%，鮑曼不動桿菌涉及多種抗菌藥物耐藥機制，包括產抗菌藥物滅活酶、藥物作用靶位點改變、外膜孔蛋白通透性的下降、外排泵過度表達，這些均可導致鮑曼不動桿菌高耐藥性；銅綠假單胞菌對大部分抗菌藥物的耐藥率均較低。以上表明，實行抗菌藥物輪換使用或不使用耐藥的抗菌藥物，減輕抗菌藥物選擇性壓力，耐藥菌株所占比例會下降，對防止細菌耐藥性產生也有一定的作用[16]。

在此次研究中臨床醫生的經驗治療是整個過程中遇到的最大瓶頸。當患者出現疑似血流感染癥狀時，醫生首先會經驗性應用抗菌藥物，若患者痊愈，則不會送檢血培養；若患者病情難以控制，才會送檢血培養，此時患者已經應用各種廣譜抗菌藥物，血液中大部分細菌已經變異或者生長受抑制，導致細菌難以培養，陽性率降低。故提高血培養的送檢率和標本的質量、準確掌握采樣時機、建立血培養陽性患者的初始評估，是下一步研究計劃的重點。

綜上所述，住院患者由于存在慢性基礎疾病、長期應用廣譜抗菌藥物、使用糖皮質激素、侵入性操作、有創機械通氣等危險因素，更容易發生血流感染。血培養對于臨床控制血流感染、降低血流感染病死率具有重要意義。在實際工作中，盡量將分離病原菌、藥物敏感性分析結果視為抗菌藥物臨床應用的主要依據，并與臨床療效緊密結合，以保證合理應用抗菌藥物。