管理會計助力醫院控費

錢夢勇　由寶劍　封彬

摘 要：控制公立醫院醫療費用不合理增長是醫改的政策要求，本文通過分析公立醫院管理現狀以及控費情況，提出結合全面預算管理、績效考核以及成本管理等管理會計工具，通過建立管理會計控費體系發揮各自優勢，助力醫院實現控費目標，促進醫院建立現代醫院管理制度。

關鍵詞：醫院 管理會計 全面預算 績效 成本 控費

一、國家對醫院控費的政策要求

醫藥衛生體制改革不斷推進，費用增長過快問題得到一定控制，但仍不盡如人意，因此2015年10月五部委印發了《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》，文件針對部分城市公立醫院醫療費用總量增幅較快等突出問題提出了改進意見，要求將控制公立醫院醫療費用不合理增長（以下簡稱控費）作為深化醫改的重要目標和任務，切實維護人民群眾健康權益，促進醫藥衛生事業健康發展。

二、醫院控費現狀及分析

（一）醫療控費分類

總結現有的醫療控費措施，從實施主體上，可以分為兩類：政府及相關部門（包括醫保部門）主導和醫院及內部科室主導。從方式方法上，可以分為三種：一是政策型控費，即通過政府機制體制創新，實施分級診療，三醫聯動，集中招標采購，取消以藥補醫，醫療服務價格改革調整，增加財政投入等；二是業務型控費，即從醫療規范及醫生管理入手，比如采取開展臨床路徑單病種管理，通過預住院，日間病房的設立，對醫生進行抗菌藥使用的專項整治，處方點評等；三是管理型控費，即從加強醫院內部管理，降低醫院消耗，提高運行效率，比如實行全面預算管理、成本管控、薪酬績效制度改革等。

（二）醫療控費現狀分析

2016年全國衛生計生財務年報的專題報告表明，新醫改啟動以來，公立醫院醫藥費用增長速度總體放緩。2016年增速略有反彈，比上年增長12.3%，其增速也高于2015年的9.8%，僅有福建、天津、江蘇和浙江四省費用增速在10%以下。

目前公立醫院控費工作存在以下三個特征：一是公立醫院控費效果的穩定性弱。2016年全國及大部分省份公立醫院醫藥費用增速不降反升，從2015年的9.8%反彈至2016年的12.3%。二是控費效果存在區域性不平衡，不同地區醫藥費用控制效果差異較大。一些西部省份醫藥費用年均增速甚至在16%以上。三是未來各級公立醫院控費壓力大。

究其原因，第一，從外部環境來看，迫切需要以主管醫療的衛計部門、主管醫療服務價格的發改委以及主管醫保的人社部門為主的政府各部門統一認識，采取強有力的工作機制共同配合形成合力，才能促進醫改控費目標的實現；第二，由于政府投入仍然不足，當下各公立醫院面臨運營和提高醫務人員待遇等具體問題得不到很好解決，而且客觀上畢竟控費會對醫院收入的總量增長造成遏制，因此公立醫院對于醫療控費沒有太多積極性，加之不排除現階段個別醫務人員因個人利益驅動導致的灰色收入鏈條還未完全清除，衛生行政主管部門對醫院內部具體事務管理又顯得鞭長莫及；第三，有些醫院即使想在控費方面進行有效工作，又因為醫院內部沒有或者缺少政策研究和操作落實的專門人員以及有效的系統化管理手段支撐。綜上分析，短期內大部分地區建立醫療控費有效機制還難以實現。

三、醫院管理型控費的解決途徑及方案

不管是政府部門還是公立醫院，首先從認識上要主動研究學習，吃透政策內涵，要看到醫療控費這件事不光是政府提出的結果要求，其背后還要醫院做好系統性改革設計。另外，應該科學認識和理性看待醫療費用增長，對于城鎮化發展、人口老齡化以及人民群眾消費水平的提升等因素導致的醫藥費用上漲的內在合理性應予以認可。而要加以嚴格控制的是針對不合理因素造成的增長，要消除不合理醫療服務的內生驅動力，實施精準控費。

在日常的醫院財務經濟管理過程中，我們經常會提到全面預算管理、成本管控和績效考評，上述三種管理工具各有特點，這些都屬于管理型控費的方法。

全面預算管理是一個系統，可以細化量化戰略目標，同時也滿足各部門、各個項目作業的需要，使每個節點都有對應的資源與之恰到好處的匹配優化，通過事前預測、事中控制和事后分析總結，有效的駕馭經營管理過程，并實現醫院的目標和期望。

績效管理的目的是實現一定期間的預設目標，績效考核指標更直接地告訴執行層他們的具體工作任務、需要達到的目標以及對應的報酬。預算想要起到資源配置的作用，那么必須還要對每個階段對應的落實預算的部門和個人的任務完成情況進行績效考核。

成本核算收集數據來源不單單局限于會計核算系統，而是與業務系統和作業管理聯系更緊密，所以確保醫院的成本數據能夠客觀真實有效，并完整反映醫院提供醫療服務的資源耗費情況。它的準確性會直接影響到各個部門的預算和人員的績效考核，直至影響單位的正常經營和發展。如果沒有正確的成本核算，那么未來的成本預算是無法進行的；如果沒有正確的成本核算，建立在成本預算基礎上的績效考核也是無效的。只有通過進一步開展多維度成本分析，追根溯源判明路徑，并輔之以分門別類進行成本干預和控制，才能取得降本增效提高效率的效果。

綜上所述，醫改是比較復雜的系統工程，采用單一的某項措施進行“單打獨斗”式的控費，并不能取得滿意的效果。

通過在管理方法和體系路徑上進行這種頂層設計，在公立醫院構建全面預算管理、成本管控和績效考核三位一體的控費體系，在每個工具的運用中都對控費提出明確的要求，有助于業務工作、流程布局、信息通道等方面形成高效的閉環，在政策和任務落實上發揮效用。

憑借三種工具的優勢互補，疏堵結合，發揮優勢合力，控制運行成本，可以達到促進公立醫院形成主動控費的內生動力，從而有效的實現醫藥費用控制的目標。在管理實踐中，需要注意做好以下方面工作：

一是加強全面預算管理，根據行業發展規劃，通過預算約束手段，科學合理確定醫院年度預算控費目標。二是加強成本核算，依托醫院信息化支持，使成本核算的方法科學合理、數據真實準確，為確立合理的資金補償方式、開展有針對性的費用控制活動提供數據支持。三是通過建立符合醫院特點的薪酬制度，通過在績效考核規范中引入控費要求，引導醫務人員的診療行為，避免將藥品耗材以及醫學檢查等行為與醫務人員工資分配掛鉤。

醫院主要依靠全面預算管理來完成控制過程。將預算與績效考核的目標管理有機結合，也即按照目標達成的方案編制預算。每個員工不僅要積極制定各自的工作目標，更重要的是要同步制定出達成各自目標的具體方案，以便后續的目標管理活動能夠真正落到實處。再加以導入運用成本管控的經典手段——建立責任中心制度，將全面預算管理和成本管控與績效考核有機的融合成一個目標管理制度體系。三套制度相輔相成，同時實施來達成組織效益最大化的目的。

在實現目標的過程中，隨時關注預算和成本目標值和實際值的差異，借助價值工程、看板管理、情境分析等更多種管理會計工具，來幫助業務部門進行業務流程和服務品質的提升，以最終效果來衡量業績。并且按照PDCA戴明循環再進行預算的修訂以及新一輪的成本績效的執行，周而復始，實現核心競爭力的積聚和客戶滿意度提升以及帶來的財務增長。這同樣也體現了平衡計分卡的戰略管理思想。

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