綜合護(hù)理措施在乙肝肝硬化合并糖尿病患者中的應(yīng)用

丁雪麗, 任艷葉

(陜西省西安市第八醫(yī)院 肝病六科, 陜西 西安, 710061)

近年來，隨著中國(guó)2型糖尿病群體的增加，乙肝肝硬化合并糖尿病的發(fā)生率也不斷攀升。由于乙肝肝硬化與糖尿病2種疾病可以互相影響，加之此類患者病情復(fù)雜，免疫功能低下，所以易伴有不同程度的腹水、高血糖、低血糖等并發(fā)癥，增加了治療難度，并給健康與生命安全帶來了巨大的影響[1]。目前，臨床治療乙肝肝硬化并糖尿病時(shí)應(yīng)充分考慮到肝臟的脆弱性，在有效抑制乙肝病毒復(fù)制與積極控制血糖的基礎(chǔ)上，盡量避免應(yīng)用肝臟代謝性藥物，以便減少肝代謝壓力[2]。同時(shí)，乙肝肝硬化合并糖尿病也是臨床護(hù)理工作中十分棘手的問題。研究[3]指出，全面優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)可以進(jìn)一步保證乙肝肝硬化并糖尿病患者的治療效果與預(yù)后。2016年1月—2017年12月本院對(duì)60例乙肝肝硬化合并糖尿病患者應(yīng)用了綜合護(hù)理措施干預(yù)，臨床取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2017年12月本院收治的乙肝肝硬化并糖尿病患者120例，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組與研究組，每組各60例。對(duì)照組男35例，女25例; 年齡45～78歲，平均年齡(58.6±3.8)歲; 乙肝病程8～15年，平均病程(8.5±2.2)年; 肝功能Child-pugh分級(jí): A級(jí)5例, B級(jí)30例, C級(jí)25例; 2型糖尿病病程2～10年，平均病程(5.5±2.0)年; 其中口服降糖藥12例，皮下注射胰島素48例。研究組男33例，女27例; 年齡46～77歲，平均年齡(58.5±3.5)歲; 乙肝病程8～15年，平均病程(8.6±2.3)年; 肝功能Child-pugh分級(jí): A級(jí)4例, B級(jí)28例, C級(jí)28例; 2型糖尿病病程2～10年，平均病程(5.3±1.8)年; 其中口服降糖藥14例，皮下注射胰島素46例。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且研究?jī)?nèi)容告知患者與其他家屬知情，已簽署知情同意書。2組在性別、年齡、乙肝病程、肝功能Child-pugh分級(jí)、2型糖尿病病程及降糖治療方案等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn): 符合《慢性乙型肝炎防治指南》(2010年版)中對(duì)乙肝肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且存在乙型肝炎病毒; 符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南》(2010年版)對(duì)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn); 臨床表現(xiàn)為尿黃、乏力、食欲不振、飽脹不適等; 具有良好的溝通與認(rèn)知能力。排除標(biāo)準(zhǔn): 采用利尿劑等治療后導(dǎo)致的糖代謝紊亂; 伴有其他臟器功能嚴(yán)重障礙; 存在肝腎綜合征、消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥; 患有精神疾病者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法: 2組患者均遵醫(yī)囑采取常規(guī)降酶、保肝、維持水電解質(zhì)平衡等內(nèi)科綜合治療，并應(yīng)用抗病毒藥物治療，即口服0.5 mg恩替卡韋(海南中和藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100064), 1次/d; 遵醫(yī)囑采用皮下注射胰島素、口服降糖藥、糖尿病飲食等方式控制血糖水平。

1.2.2 護(hù)理方法: 對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理措施，包括密切觀察患者的病情變化，定期檢測(cè)肝功能與血糖指標(biāo)，并注意有無酸堿失衡、水電解質(zhì)失衡、便血、嘔血等情況，觀察腹水及下肢水腫的消長(zhǎng)，定期測(cè)量腹圍、體質(zhì)量，警惕消化道出血、肝性腦病與酮性酸中毒等并發(fā)癥; 向患者說明乙肝肝硬化并糖尿病的發(fā)生原因與治療方法，特別強(qiáng)調(diào)按時(shí)用藥與控制血糖對(duì)疾病轉(zhuǎn)復(fù)的影響。

研究組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用綜合護(hù)理干預(yù)，具體方法如下。① 飲食護(hù)理: 科學(xué)控制飲食是保證2型糖尿病患者治療效果的基本手段，而嚴(yán)格限制水、鹽攝入量是減輕肝臟負(fù)擔(dān)的有效措施。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者的飲食方案給予重點(diǎn)指導(dǎo)，告知其減少膽固醇與含糖食物的攝入量，每日鹽量控制在3 g以下，伴有腹水者每日進(jìn)水量500～1 000 mL, 并以低脂肪、高纖維、高蛋白質(zhì)、易消化、清淡的飲食結(jié)構(gòu)為主，忌辛辣、刺激和堅(jiān)硬生冷食物，且攝食量、攝食時(shí)間應(yīng)與降糖治療方案相匹配。此外，向患者與其家屬說明常見食物的營(yíng)養(yǎng)成份與含糖量，科學(xué)調(diào)整飲食方案。患者在院期間，護(hù)理人員詳細(xì)記錄患者的飲食內(nèi)容、時(shí)間，若發(fā)現(xiàn)不符合飲食要求的情況應(yīng)馬上給予糾正。② 心理護(hù)理: 乙肝肝硬化與精神情志的關(guān)系非常密切，而乙肝肝硬化并糖尿病患者受疾病的雙重打擊極易產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性情緒，不僅加重了病情，同時(shí)也降低了治療依從性。護(hù)理人員向患者與其家屬詳細(xì)說明乙肝肝硬化并糖尿病的發(fā)生機(jī)制、對(duì)身體的不良影響、臨床癥狀表現(xiàn)、藥物治療機(jī)制與方法、藥物治療重要性、積極配合治療對(duì)疾病康復(fù)的影響等，避免發(fā)生不主動(dòng)配合、不重視病情等情況。同時(shí)，根據(jù)患者文化水平、社會(huì)背景給予個(gè)體化心理護(hù)理干預(yù)，通過耐心溝通消除其負(fù)性情緒，并以安慰與鼓勵(lì)語(yǔ)言使其樹立起戰(zhàn)勝疾病的信念。③ 藥物治療護(hù)理: 護(hù)理人員與家屬共同監(jiān)督患者用藥，保證藥物治療的規(guī)范性與有效性。針對(duì)采用胰島素治療患者，應(yīng)根據(jù)其血糖變化及時(shí)調(diào)節(jié)胰島素用量，并說明低血糖的常見癥狀與反應(yīng)，預(yù)防與控制低血糖。④ 預(yù)防感染: 由于乙肝肝硬化并糖尿病患者機(jī)體免疫力較差，是感染的高發(fā)群體，所以護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)預(yù)防工作。護(hù)理操作時(shí)嚴(yán)格落實(shí)無菌原則，保證病房空氣暢通，按時(shí)消毒地面與物表。按時(shí)修剪患者的指甲，保持其口腔清潔，沐浴時(shí)避免水溫過高與刺激性較強(qiáng)的沐浴產(chǎn)品，有皮膚瘙癢者勿用手抓癢，以免發(fā)生皮膚破損與感染。⑤ 出院指導(dǎo): 長(zhǎng)期服用恩替卡韋是治療乙肝肝硬化的主要措施，且2型糖尿病屬于終身性疾病，所以護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者出院后堅(jiān)持用藥，不可停藥，并說明持續(xù)用藥的重要性，以及不遵醫(yī)囑合理用藥、自行停藥、增減藥物劑量可能造成的危險(xiǎn)后果。指導(dǎo)患者保持良好的情緒狀態(tài)與充足的睡眠，規(guī)律生活，避免勞累過度與熬夜等情況。在身體條件允許的情況下，適當(dāng)進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)，提高機(jī)體免疫力，達(dá)到防控疾病的目的。⑥ 延續(xù)護(hù)理: 患者出院后第1個(gè)月，每周電話或網(wǎng)絡(luò)隨訪1次，第2個(gè)月每2周電話或網(wǎng)絡(luò)隨訪1次，第3個(gè)月后每月電話或網(wǎng)絡(luò)隨訪1次。隨訪時(shí)認(rèn)真詢問患者用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)與休息等情況，再次強(qiáng)調(diào)科學(xué)飲食、堅(jiān)持合理用藥、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)與注意休息對(duì)保證疾病預(yù)后，提高生活質(zhì)量的重要作用。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察對(duì)比2組患者干預(yù)前、干預(yù)后(干預(yù)1個(gè)月)肝功能與血糖指標(biāo)的變化及并發(fā)癥發(fā)生情況。肝功能包括: 谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST), 正常值0～40 U/L; 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT), 正常值9～50 U/L; 球蛋白(GLB), 正常值20～35 g/L。血糖指標(biāo)包括: 空腹血糖(FBG), 正常值3.89～6.10 mmol/L; 餐后2 h血糖(2 hPG), 正常值7.8～11.1 mmol/L; 糖化血紅蛋白(HbA1c), 正常值4%～6%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組干預(yù)前與干預(yù)7 d時(shí)肝功能指標(biāo)變化

干預(yù)前, 2組肝功能指標(biāo)AST、ALT與GLB對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后2組肝功能指標(biāo)均低于干預(yù)前(P<0.05), 且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者干預(yù)前后肝功能指標(biāo)變化

與干預(yù)前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

備注: AST: 谷草轉(zhuǎn)氨酶; ALT: 谷丙轉(zhuǎn)氨酶; GLB: 球蛋白

2.2 2組患者干預(yù)前后血糖指標(biāo)變化

干預(yù)前, 2組血糖指標(biāo)FBG、2 hPG與HbA1c對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后, 2組血糖指標(biāo)均低于干預(yù)前(P<0.05), 且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前與干預(yù)后時(shí)血糖指標(biāo)變化

與干預(yù)前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

備注: FBG: 空腹血糖; 2 hPG: 餐后2 h血糖; HbA1c: 糖化血紅蛋白

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

研究組發(fā)生低血糖1例，肝腎綜合征1例，并發(fā)癥總發(fā)生率3.33%; 對(duì)照組發(fā)生低血糖3例，肝性腦病2例，肝腎綜合征2例，消化道出血1例，并發(fā)癥總發(fā)生率13.3%; 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

肝硬化是乙肝患者常見并發(fā)癥之一，肝硬化患者病理組織學(xué)上存在廣泛肝細(xì)胞壞死、結(jié)締組織增生、殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生與纖維隔形成，繼而產(chǎn)生假小葉或肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，肝臟逐漸變硬與變形，最終進(jìn)展成肝硬化[4]。由于乙肝肝硬化病程較長(zhǎng)，加之并發(fā)癥多，病情呈進(jìn)行性加重，所以預(yù)后較差[5-6]。目前，隨著人們生活方式的變化，糖尿病群體也不斷擴(kuò)增。據(jù)相關(guān)調(diào)查研究[7]顯示，約有17.5%的乙肝患者可繼發(fā)2型糖尿病，其發(fā)病率約為正常群體的10倍。由于乙肝肝硬化并糖尿病患者免疫力與抵抗力較低，加之病情復(fù)雜，顯著增加了臨床治療與護(hù)理的難度[8-9]。

綜合護(hù)理是一種全方位、細(xì)節(jié)化與規(guī)范化的護(hù)理措施，充分顧及到患者各方面需求，有效轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)護(hù)理中以疾病為中心的生物醫(yī)學(xué)服務(wù)模式，并向著生物-心理-社會(huì)護(hù)理模式發(fā)展[10-11]。由于乙肝肝硬化并糖尿病的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，且高血糖患者普遍存在胰島素缺乏或不同程度的胰島素抵抗情況，所以極易導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂[12-13]。綜合護(hù)理中飲食護(hù)理不僅可以保證患者攝取豐富營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)也合理限制了水、鹽與糖分的攝入量，從飲食方面為臨床治療提供了有利的支持[14]。心理護(hù)理可以消除或改善患者負(fù)性情緒，增強(qiáng)治療依從性與信心; 藥物治療護(hù)理提高了患者對(duì)相關(guān)藥物認(rèn)知度，避免不按時(shí)用藥、自行調(diào)節(jié)藥量、自行停藥、用藥錯(cuò)誤等情況，進(jìn)一步保證了用藥的有效性與安全性。乙肝肝硬化并糖尿病患者免疫力較低，綜合護(hù)理中預(yù)防感染措施可以將減少感染概率，為其提供良好的治療與休養(yǎng)環(huán)境[15]。出院指導(dǎo)與延續(xù)護(hù)理則是院內(nèi)護(hù)理的有效延伸與完善，通過全面監(jiān)督與指導(dǎo)為疾病防控工作奠定了良好基礎(chǔ)。王曉美[16]對(duì)30例乙肝肝硬化并糖尿病患者的常規(guī)護(hù)理措施進(jìn)行了綜合性完善，結(jié)果顯示，該組患者干預(yù)后肝功能指標(biāo)與血糖水平均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。本研究結(jié)果與此結(jié)果相符，干預(yù)后2組肝功能與血糖指標(biāo)均低于對(duì)照組，其中研究組AST、ALT與GLB低于對(duì)照組(P<0.05), FBG、2 hPG與HbA1c低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果說明，綜合護(hù)理措施通過有計(jì)劃、有組織、全面且規(guī)范的護(hù)理干預(yù)，有效保證了治療效果。同時(shí)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率3.33%, 低于對(duì)照組13.33%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜合護(hù)理措施能夠促進(jìn)患者疾病恢復(fù)，提高合理服藥、飲食等健康行為的依從性，阻斷疾病進(jìn)展，進(jìn)一步改善了肝功能與血糖指標(biāo)，降低并發(fā)癥率。可見，綜合護(hù)理措施在乙肝肝硬化并糖尿病患者中具有顯著效果。