超選擇性腎動脈栓塞在腹腔鏡下零缺血腎癌腎部分切除術中的應用?

干思舜 王 磊 葉劍青 田毅君 曲發軍 儲傳敏 楊 煒 崔心剛

(第二軍醫大學第三附屬醫院泌尿外科，上海 201805)

腎細胞癌是泌尿生殖系統第三大惡性腫瘤[1]。腹腔鏡下腎部分切除術(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)已被公認為cT1期腎癌外科治療的參考標準[2]。LPN在保留部分腎單位的同時，腫瘤學療效與根治性腎切除術無明顯差異，目前在國內外得到較廣泛應用[3]，在處理較大腎腫瘤時需要有較長的熱缺血時間，手術并發癥發生率較高。隨著手術技術和外科輔助器械的不斷發展和進步，LPN的應用范圍逐漸擴大。為探討一種不需要阻斷的LPN方法，2015年11月～2016年9月我們采用數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)術前超選擇性腎動脈栓塞術聯合腹腔鏡下零缺血腎部分切除術治療13例臨床T1期腎癌，取得較好的效果，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院倫理委員會批準(批文號：2014SL023)，所有患者均簽署知情同意書。病例選擇標準：腎臟腫瘤4～7 cm，無局部淋巴結、血管及遠處轉移病灶，功能性孤立腎或合并可引起腎臟功能減退的基礎疾病(如原發性高血壓、糖尿病、慢性腎病等)者優先，可耐受手術風險，依從性好，術后可隨訪1年以上。

本組13例，男8例，女5例。年齡36～78歲，平均52歲。13例均為體檢發現，無明顯腰痛、血尿癥狀。腫瘤位于右側5例，左側8例。腫瘤分期T1N0M0，腫瘤直徑4.0～6.5 cm，平均5.2 cm。7例為外生型生長，6例為內生性生長。R.E.N.A.L評分7～9分。無淋巴結、腎靜脈或下腔靜脈癌栓及遠處轉移。術前常規CTA檢查顯示供應腫瘤的分支血管情況，測定雙腎腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)，7例患腎GFR低于正常，(45.15±11.44)ml/min[我院正常值：男性為(125±15)ml/min,女性低10%]。2例功能性孤立腎，3例合并糖尿病，4例合并高血壓腎病。

1.2 方法

1.2.1 栓塞方法 術前常規腎臟CT明確腫瘤大小及位置(圖1)。術前1～15 h患者在同一位有經驗的介入科醫師的操作下完成術前栓塞。取平臥位，皮膚消毒鋪巾。2%利多卡因局麻后，應用Seldinger技術穿刺右側股動脈，置入F5導管鞘，應用Yashiro導管行腎動脈造影，造影總量15 ml，速度3 ml/s，造影見腎腫瘤染色影(圖2)，超選至腫瘤供血動脈，應用碘油及明膠海綿顆粒(100～300 μm)對腫瘤栓塞，再次行腎動脈造影確認栓塞效果(圖3)，壓迫穿刺處。

1.2.2 手術方法 全麻后取健側臥位。于腋中線髂嵴上做2 cm切口，手指分離進入腹膜后間隙，置入自制氣囊充氣約800 ml，手指引導下在腋后線第12肋下置入12 mm trocar 1枚，腋前線與髂嵴和肋緣下交點處各置入10 mm trocar 1枚，髂嵴上切口置入trocar及觀察鏡。氣腹壓力維持在15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。清除腹膜外脂肪，完全顯露腎周筋膜，縱行切開腎周筋膜，為安全起見，于腎臟背側與腰大肌之間游離腎門，找到腎動脈后并充分游離(備用)，清除腎周脂肪，暴露腎臟腫瘤，距離腎腫瘤邊緣0.5 cm開始切除腫瘤，可見明顯的水腫帶，甚至壞死組織，辨認界線，避免切破瘤體，直至完整切除腫瘤，損傷的腎盂及深面的血管斷端仔細縫合，然后外層縫合腎臟創面。如果在切除腫瘤或縫合過程中出血較多而影響手術視野或手術安全，可將腎動脈臨時阻斷；創面徹底止血后留置負壓引流管1根，取出標本送病理，拔除trocar ，逐一縫合切口。

圖1 男，58歲，術前CT示右腎腫瘤4.4 cm 圖2 栓塞前腎動脈造影腫瘤染色 圖3 栓塞后超選動脈造影腫瘤無染色

1.3 隨訪

術后1個月進行第1次隨訪，行GFR、血常規和生化檢查。術后每3個月復查1次肌酐、腹部B超、胸片、腹部CT等。

2 結果

將腫瘤栓塞范圍分為0、1、2分[4](0分：栓塞范圍未完全覆蓋腫瘤；1分栓塞范圍剛好覆蓋腫瘤；2分：栓塞范圍超過腫瘤的20%)，本組0分3例，1分8例，2分2例。栓塞后雖然變換手術體位(側臥位)，但無出血、感染及非定向栓塞等相關并發癥的發生。13例均在腹腔鏡下完成手術，無中轉開放手術。2例因術中出血較多行腎動脈主干暫時性阻斷，阻斷時間分別為8、12.5 min， 其余11例均按預期順利完成手術，無輸血。平均手術時間82 min(48～125 min)，平均出血量130 ml(40～260 ml)。無切緣陽性。平均住院時間 8 d(6～11 d)。術后病理均為腎透明細胞癌。13例術后平均隨訪14.5月(12～18個月)，術后3、6、12個月患腎GFR分別為(42.36±7.60)、(43.08±8.10)、(43.46±8.20)ml/min，均未見腫瘤復發和(或)轉移。

3 討論

DSA栓塞術是一種經由淺表動脈入路將導管漂浮至靶血管，進行造影和栓塞的一門輔助技術，廣泛地用于臨床疾病的診斷和治療，除有潛在的心腦血管意外等風險外，還可以出現感染、動脈瘤形成、腹股溝血腫以及非定向栓塞引起的其他器官功能障礙甚至壞死等并發癥。隨著微創介入技術的不斷發展，嚴重的并發癥已經非常罕見，腎動脈栓塞術已經成為一種安全的輔助檢查及治療方法,已被歐洲泌尿外科學會(European Association of Urology)推薦作為有嚴重血尿及腰痛的不能耐受手術的腎腫瘤的一種姑息性治療手段。除此之外，超選擇性腎動脈栓塞還廣泛應用于腎部分切除術后嚴重出血(假性動脈瘤或動靜脈瘺)等并發癥的處理。術前超選擇性腎動脈栓塞術最早由Gallucci等[5]描述，是腎部分切除術中不需要阻斷腎動脈的一種選擇。Rais-Bahrami等[6]回顧性分析126例和264例LPN接受零缺血和腎門血管阻斷處理的差異，他們首先按照腫瘤大小分期(T1a、T1b、T2)，然后分別從手術時間、出血量、住院時間、是否輸血、術后并發癥及切緣陽性率幾個方面進行分層分析，結果顯示零缺血組并發癥發生率明顯低于腎門血管阻斷組(P<0.01)，因此，他們認為LPN零缺血比傳統夾子更有利于患者的康復。

目前，臨床工作中也應用一些其他零缺血腎部分切除方法，如常規無阻斷、預縫線法，但這些方法僅適合體積較小、位置較表淺的腎腫瘤，并僅適于經驗較為豐富的術者，處理R.E.N.A.L評分較高的腎腫瘤會造成術中出血量大、切除縫合困難。此外，Gill等[7，8]首次開展階段性腎動脈阻斷腎部分切除術，與完全阻斷腎動脈主干的方法不同，這種術式階段性阻斷第3或4級腎動脈分支，避免整個腎臟的缺血-再灌注損傷。殷長軍等[9～11]也較早開展了這種術式，與超選擇性腎動脈栓塞后腎部分切除術有相似的原理，但超選擇性腎動脈栓塞法可阻斷供應腫瘤的微小動脈，階段性腎動脈阻斷常只能阻斷腎段動脈一級的腫瘤供血動脈，腎實質的缺血范圍較超選擇性腎動脈栓塞大。此外，在臨床實際應用中，許多腎腫瘤常由多支動脈供血或難以判斷供血動脈而無法應用階段性腎動脈阻斷法，同時階段性腎動脈分離的手術難度給臨床推廣帶來一定難度。

對于DSA超選擇性腎動脈栓塞后腹腔鏡零缺血腎癌腎部分切除術我們有以下經驗。①DSA栓塞的時機和范圍：為減少手術區域的水腫范圍和組織壞死程度，我們一般選擇術前1～15 h進行栓塞，間接降低手術的操作難度。由于腫瘤的大小和位置不同，血管造影有時并不能發現明確的腫瘤營養動脈，此時容易出現栓塞范圍過小或過大，如果栓塞范圍過小致血管阻斷不完全，術中出血較多，必須保證視野的清晰，不可勉強操作致腫瘤破裂、切緣陽性，必要時可行腎動脈暫時阻斷后再切除腫瘤，這種情況下腎動脈主干阻斷時間也會大大縮短。栓塞范圍過大會損傷過多的正常腎單位，我們建議盡量不要超過腫瘤范圍的20%，否則手術獲益無優勢。②手術操作過程風險：DSA超選擇性栓塞后1～15 h體表動脈穿刺點一般都在加壓包扎中，加壓包扎環帶不能覆蓋手術區域，在改變患者體位時需要防止動脈固定器的脫落引起動脈瘤或大出血；腫瘤栓塞后周圍都會出現水腫帶，導致組織脆性增加、界線模糊，因而在切除腫瘤過程中避免緊貼腫瘤包膜，否則界線不清瘤體容易破裂，切緣陽性率增加。③降低出血風險：與傳統腎動脈主干阻斷后腎部分切除術相比，DSA超選擇性腎動脈栓塞后零缺血理論上無操作時間限制，但創面滲血會增加，術中可聯合麻醉師行控制性降壓以降低出血量；對于一些可見的血管殘端可以使用小血管夾和雙極電凝止血，減少創面活動性出血。

這種手術方式也存在一些不足。①選擇性動脈栓塞術對LPN是一種有效控制術中出血的方法，但約有20%的病例不能成功栓塞動脈，與RENAL評分負相關，特別是面對較大且內生性的腫瘤，使用DSA超選擇性栓塞腫瘤供應動脈需要更多的理論支持[4]。②超選擇性動脈栓塞和控制性降壓對于靜脈回流的阻斷影響腫瘤的切除，經常需要臨時提高氣腹的壓力。③超選擇性動脈栓塞術可以導致手術區域的水腫和壞疽，給正確辨別正常組織和腫瘤組織帶來難度，需要時刻警惕，否則腫瘤容易破裂，切緣陽性率會增加，對于初學者來說要保證距離瘤體充足的切緣。

DSA超選擇性栓塞在腹腔鏡下零缺血腎部分切除術具有最大限度保護腎功能的優勢[12]，我們認為T1期腎癌術前DSA超選擇性腎動脈栓塞后行腹腔鏡下無阻斷腎部分切除術是安全可行的，對于腎細胞癌合并孤立腎、腎功能不全以及有腎功能下降潛在風險的患者是較好的選擇。隨著栓塞技術的不斷發展和出血風險的進一步控制，此術式具有良好的臨床應用前景。同時，對于一些初學LPN的臨床醫師，在避免大出血的情況下可降低他們手術操作時間的緊迫感，縮短學習曲線。