腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術與切開取胚縫合術治療輸卵管妊娠臨床效果比較

王 坤，宋昨非，馬 瑛

北部戰區總醫院 婦產科，遼寧 沈陽 110016

輸卵管妊娠是指受精卵在輸卵管內著床發育的異位妊娠類型，約占所有異位妊娠的90%以上[1]，臨床以停經、腹痛、陰道不規則流血為主要癥狀，嚴重者可出現失血性休克，甚至死亡。目前，臨床上治療輸卵管妊娠的方式較多，包括手術治療、保守治療、期待治療等。手術治療可選擇患側輸卵管切除或患側輸卵管保留。對于生育要求強烈、堅決要求保留輸卵管的患者，可選擇腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術或切開取胚縫合術。這兩種常用的保守術式均具有創傷小、術后恢復快、并發癥少等優點，但兩者對術中輸卵管創面的處理操作存在明顯不同，可能會對輸卵管通暢和后續宮內妊娠產生影響[2]。本研究旨在比較腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術與腹腔鏡下輸卵管切開取胚縫合術治療有生育需求的輸卵管妊娠患者的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰區總醫院自2016年3月至2020年3月收治的150例輸卵管妊娠患者為研究對象。納入標準：結合臨床癥狀、血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)檢測、超聲檢查等確診為輸卵管妊娠，且具備保守手術指征；年齡≤35歲；有強烈生育需求，要求保留患側輸卵管。排除標準：輸卵管妊娠復發；急性輸卵管炎、黃體破裂或卵巢囊腫蒂扭轉；出血量大或出現休克，需立即開腹手術；拒絕接受研究或配合隨訪。將患者隨機分入A組和B組，每組各75例。A組平均年齡(26.78±2.50)歲；平均停經時間(52.06±9.74)d。B組平均年齡(26.83±2.61)歲；平均停經時間(51.39±9.86)d。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

兩組手術均由具有5年以上腹腔鏡手術經驗的婦產科醫師進行操作。

1.2.1 A組 A組接受腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術：患者全身麻醉，膀胱截石位，臍下緣1 cm處行切口，建立人工氣腹，置入10 mm鏡頭Trocar，兩下側腹置入5 mm操作Trocar，改為頭低足高仰臥位；鏡下全面探查盆腔，清理盆腔積液，盆腔粘連者給予盆腔粘連分離術處理，保持術野清晰；仔細觀察輸卵管大小形態后，固定患側輸卵管，將2 ml垂體后葉素稀釋液注入包塊系膜，用電鉤在包塊最膨大且管壁較薄處縱行切開，切至包塊兩端，切口呈窗口狀；將妊娠包塊輕輕鉗夾剝出且無絨毛組織殘留后，用生理鹽水對創面進行沖洗；管腔出血處采用雙極電凝點狀止血，創面開放，輸卵管漿肌層注射甲氨蝶呤30 mg。

1.2.2 B組 B組接受腹腔鏡下輸卵管切開取胚縫合術：麻醉方法和腹腔鏡下妊娠包塊剝出操作步驟同A組；取出妊娠包塊后，生理鹽水反復沖洗創面，管腔出血處雙極電凝點狀止血；切口處的輸卵管壁分為漿膜層和肌肉層，用4-0可吸收線間斷縫合漿膜層，修復輸卵管，漿肌層注射甲氨蝶呤30 mg。

1.3 觀察指標 比較兩組的手術指標、輸卵管造影結果，以及血清β-HCG和妊娠情況。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 B組手術時間為(51.25±5.20)min，長于A組的(45.27±4.18)min，差異有統計學意義(P<0.05)。A組、B組術中出血量分別為(38.71±7.28)ml、(40.23±8.40)ml，住院時間分別為(6.20±0.71)d、(6.16±0.75)d，差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組β-HCG情況比較 A組、B組術前β-HCG水平、術后3 d的β-HCG水平和下降率、術后5 d的β-HCG水平和下降率及β-HCG恢復正常時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組β-HCG情況比較

2.3 兩組輸卵管造影結果比較 B組輸卵管通暢率高于A組[90.67%(68/75)比78.67%(59/75)]，差異有統計學意義(P<0.05)。A組、B組輸卵管瘺發生率分別為2.67%(2/75)、0(0)，盆腔粘連發生率分別為6.67%(5/75)、2.67%(2/75)，差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組妊娠情況比較 A組、B組分別有69例、71例患者完成12個月的隨訪。A組、B組重復異位妊娠發生率分別為5.80%(4/69)、2.82%(2/71)，差異無統計學意義(P>0.05)。B組宮內妊娠率為70.42%(50/71)，高于A組的53.62%(37/69)，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

輸卵管切除術是輸卵管妊娠的主要治療手段。隨著腹腔鏡和超聲診療技術的發展和應用，輸卵管妊娠的手術治療日趨微創化和人性化[3]。本研究中，術者在腹腔鏡直視下進行手術操作，可避免輸卵管及周圍組織不必要的損傷，充分剝出妊娠包塊，避免絨毛組織殘留和持續性異位妊娠；同時，術中對輸卵管、卵巢等粘連進行有效分離使輸卵管術后恢復通暢，解剖生理功能改善，降低重復異位妊娠，為后續妊娠創造有利條件，提高宮內妊娠成功率[4-5]。本研究結果顯示：B組手術時間長于A組(P<0.05)。這與術中操作差異有關，術中剝出妊娠包塊和清洗創面后，A組未對創口進行間斷縫合處理，B組則采用4-0可吸收線對輸卵管漿膜層進行間斷縫合，增加了手術時間。輸卵管妊娠患者術后需監測β-HCG水平，正常情況下，妊娠包塊剝出和注射甲氨蝶呤后，激素水平在較短時間內會發生明顯變化，術后5～7 d，β-HCG水平下降率可達90%左右，若術后β-HCG水平下降不明顯，需警惕持續性異位妊娠[6-7]。本研究結果顯示：A組、B組術后3 d、5 d血清β-HCG水平均較術前明顯下降，術后5 d血清β-HCG下降率分別達到(90.15%±2.49%)、(90.34%±2.68%)；同時，兩組的術前β-HCG水平、術后3 d的β-HCG水平和下降率、術后5 d的β-HCG水平和下降率、β-HCG恢復正常時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。這提示，兩種術式術后β-HCG恢復均較好。

輸卵管通暢度是影響患者生育能力的關鍵，影響術后輸卵管通暢度的因素有術中輸卵管創傷程度、周圍組織粘連程度、對側輸卵管情況等[8-9]。本研究中，與A組比較，B組術后對創口進行了間斷縫合處理，創口處組織對合更好，促進了輸卵管創面的愈合速度，提高了輸卵管的完整性，有助于減少輸卵管瘺發生；也會大大減少創口和盆腔接觸，避免盆腔感染和粘連發生[10-11]。本研究結果顯示：B組輸卵管通暢率高于A組(P<0.05)，與既往研究[12-13]結果一致。但A組和B組輸卵管瘺發生率、盆腔粘連發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。這可能與研究樣本量、術中手術操作及患者個體差異有關。本研究中，A組、B組分別有69例、71例患者完成12個月的隨訪；A組和B組重復異位妊娠發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；B組宮內妊娠率高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。分析其原因：B組輸卵管創口進行間斷縫合處理，止血效果好，能減少雙極電凝止血時間，減輕輸卵管損傷，最大程度保留輸卵管的生理功能。有研究發現，術中輸卵管雙極電凝損傷可能對卵巢血供和生殖功能產生一定影響[14-15]。

綜上所述，腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術和腹腔鏡下輸卵管切開取胚縫合術均是治療輸卵管妊娠的有效術式，雖然腹腔鏡下輸卵管切開取胚縫合術手術時間長，但其能夠提高輸卵管通暢率和宮內妊娠率，更適合有生育需求的患者。