淺析中藥調配中影響臨床療效的常見因素

劉云平

【摘 要】中藥調配是調劑人員根據中醫(yī)師的處方將中藥飲片或制劑準確調配成方劑，最終交給患者應用的過程。中藥調配質量好壞會直接關系到臨床用藥的安全性和有效性，應該高度重視[1]。本文研究了近年來在中藥調配中影響臨床療效的常見因素，總結發(fā)現(xiàn)主要出自處方上、調劑人員處、中藥飲片及患者處。

【關鍵詞】中藥調劑；臨床療效；常見因素

【中圖分類號】R28.69 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）08--01

中藥調配過程不是簡單的體力勞動，而有較高要求的技術性，專業(yè)性。是中醫(yī)辨證論治的體現(xiàn)，有很強的靈活性和適應性。整個過程應該謹慎嚴密，任何一個細節(jié)疏忽都會影響中藥臨床運用療效。

1 處方上常見影響因素

1.1 別稱不明 準確的處方應付是保證中醫(yī)治療療效的重要前提[2]。我國地廣物博，藥草種類繁多，一種藥物隨地方不同而有若干別稱，所以處方上出現(xiàn)別稱屢見不鮮，如紅柴（蘇木），廣眉尖（桂枝）等，醫(yī)者用別稱表示地方特色本沒有什么影響，但調劑人員一旦辨別不出罕見的別稱，不但影響工作效率，也容易抓錯藥物。恩施地區(qū)是土家族集聚區(qū)，處方上經常可見到土家族藥物或地方俚語，像刺兒果（蒼耳子），水劍草（石菖蒲）等一些藥物若沒有土家藥的知識基礎，臨床上就很容易出現(xiàn)錯誤。

1.2 腳注不明 一些藥物因產地、部位或炮制不同，作用功效差別較大。臨床上開這些藥物時就需要標注好腳注，而一些醫(yī)者，要么不標，如牛膝前不標產地，當歸不標部位等；要么標注不清，如制大黃不標清哪種輔料炮制。而炮制中輔料種類或劑量的不同，對飲片質量產生的影響也不相同。中藥的煎制方法包括：先煎、后下、包煎、另煎、烊化、沖服、打碎和炒制等[3]。處方上醫(yī)師都會注明特殊藥物的煎法，但會出現(xiàn)標注不明的問題，如用生附子時不但要先煎，而且需要注明時間至少要兩小時。

1.3 簡寫及誤寫 有些醫(yī)者為圖快捷，一些藥物喜歡簡寫，如焦三仙（焦神曲，焦山楂，焦麥芽），二花（金銀花）等；或者用簡潔易寫的同音字代替，如連喬（翹），別（鱉）甲，葶厲（藶）子等。也有醫(yī)者處方字跡較為潦草，讓人無法辨認或極易認錯；甚至不細心寫錯劑量，如30g寫成3.0g，或不用g計量而用片（如鮮姜片）、顆（如大棗）或條（如蜈蚣）。“中醫(yī)不傳之秘在于量”計量不準確，藥效隨之下降。處方是中藥調配的根據，處方書寫規(guī)范嚴謹，可減少調配質量問題事件的發(fā)生率，也可提高整個調配過程的有效率。

2 調劑人員專業(yè)技術水平因素

處方上出現(xiàn)的問題，若是調劑人員知識水平較高，經驗較豐富，一般能夠發(fā)現(xiàn)或有所疑惑，通過詢問醫(yī)師而得到解決。若處方無問題，調劑人員應嚴格按照處方要求來配藥。有些處方藥劑付數(shù)較多，調劑人員為求快捷，只稱總量，然后憑經驗均分到每付，如直接用手抓取估計，而不是按照要求一一退等，導致藥物計量分配不均而影響藥效，如小劑量紅花可以養(yǎng)血，大劑量不但不能養(yǎng)血，反而會破血，作用完全相反。一些需要打碎研磨的藥物，也會因調劑人員打碎研磨不充分而影響整付藥的藥效。藥房工作量較大，時間急促，抓藥時極易出現(xiàn)將藥落入其他未閉嚴的抽屜中，而調劑人員未能及時清理出來，導致藥劑中出現(xiàn)其他藥物。所以中藥調配需要調劑人員對病人有高度的責任心及自身有較高的專業(yè)水平，時時約束自己嚴謹細心。

3 中藥飲片質量因素

3.1 傳統(tǒng)中藥飲片

3.1.1 中藥品質因素 中醫(yī)現(xiàn)今越來越備受關注，中藥飲片出口量日益增加，中藥材需求量逐漸增大[4]，一些天然中藥已不能滿足人類對中藥的需求，人工種植逐漸興起。我國通過人工種植的中藥材已將近百種[5]，而中藥栽培技術并不完全成熟，中藥種質資源保護存在欠缺，這致使一些中藥的種子發(fā)生缺失，一些優(yōu)良品種出現(xiàn)退化情況，甚至滅絕。藥農未能充分認識中藥材栽培與環(huán)境的密切關系、未充分因時、因地考慮各地的具體情況與對中藥材品質的影響，或在采收時未能考慮地區(qū)及氣候特點的影響和植物生理及藥用標準成熟的區(qū)別，甚至未區(qū)分藥用部位，全株采收，等等，均使藥品質量大大降低，從而影響中藥臨床療效。

3.1.2 中藥初加工及炮制因素 中藥經采收后，大多都需要進行初加工，這對中藥藥效有著重要影響。正如《千金翼方》中有云：“夫藥采取不知時節(jié)，不知陰干曝干，雖有藥名，終無藥實。”初加工主要有洗涮、煮燙、切制、晾曬等。初加工精良，不但可以提高中藥材藥效，也有利于中藥材的包裝、貯藏和運輸，同時也可防止藥材因加工不當而出現(xiàn)的變質、變色和霉爛。炮制可以增強原有藥物的療效。大多中藥初加工后都需要炮制，因此影響中藥臨床療效的因素極易出現(xiàn)在炮制中。如張其榮[6]回顧性分析42例中藥調配質量問題事件資料，就發(fā)現(xiàn)最主要的影響因素為“炮制品缺乏到位的炮制”。炮制過程中，加熱的方式和時間、火力大小，輔料質量，炮制溫度都能直接影響中藥質量。如槐花炒炭，槐花鞣質含量在180℃～190℃迅速增高，190℃以上，鞣質含量降低。說明槐花炒炭時鞣質含量與炮制溫度有關[7]。

3.1.3 中藥的貯存及保管 中藥的品種、栽培、產地、采收、炮制等均可影響中藥有效成分含量，而中藥成分含量差別又可直接影響中藥貯存及保管方式[8]。水分、淀粉、黏液質、油脂、揮發(fā)油、色素等成分含量不同，貯存及保管的要求不一。中藥的貯存及保管不當會影響中藥質量，出現(xiàn)稱量準確而臨床藥效達不到的現(xiàn)象。如溫度、濕度、空氣、日光、微生物（主要是霉菌）及害蟲等因素控制不當，會使藥材發(fā)生物理或化學變化，如變色、發(fā)霉、蟲蛀、潮解、結塊、泛油等，導致中藥質量下降，從而使臨床療效降低或產生毒副作用。

3.2 免煎中藥飲片 免煎中藥飲片以中藥配方顆粒為主。單味中藥配方顆粒是經現(xiàn)代制藥技術提取、濃縮、分離、干燥、制粒、包裝精制而成的純中藥產品系列，不但可以克服煎藥的麻煩與問題，又不失中醫(yī)辨證論治的思想，可隨癥加減。其質量可控，劑量準確，可避免人工稱量的失誤，且清潔衛(wèi)生，攜帶、服用方便。不但降低調配人員的工作強度，節(jié)省時間提高工作效率，而且免去患者煎煮，降低安全隱患。于運輸儲存，無蟲蛀霉變，節(jié)約倉儲面積。應用廣泛，多法多用。如可作為膠囊、片劑、丸劑等劑型的原料。但隨著中藥顆粒在臨床的廣泛運用，中藥顆粒上影響臨床療效的因素也逐漸顯現(xiàn)出來。

3.2.1 包裝計量因素 中藥顆粒每包劑量均超過1g，且劑量限定，醫(yī)生開方時常常會受到每包規(guī)格的影響，一旦遇到顆粒要拆開分裝，就會出現(xiàn)劑量分配不均的現(xiàn)象。如小兒的劑量較小，會有達不到小包顆粒最低劑量的可能。另外，若包裝不嚴，易吸濕結塊；若包裝材料不合格，則會影響中藥藥性，均易影響中藥臨床療效。

3.2.2 有效含量因素 藥材的真?zhèn)蝺?yōu)劣，大多是根據我國藥典中藥材的有效成分鑒別，但中藥成分復雜.每一種藥材都含有幾種甚至幾十種成分，單純的成分分析有時并不與實踐一致，以次充好現(xiàn)象時常發(fā)生，臨床療效難以保證。一劑方藥大多由多味藥材組合而成，雖然中藥配方顆粒能夠滿足方劑中君臣佐使的要求，但是中藥配伍有相須相使，相畏相殺等作用。多種藥材一起煎煮，期間他們所含的有效成分發(fā)生一系列的化合、絡合、共溶等化學變化，是否與臨床療效完全有關，還沒有完全統(tǒng)一的說法。完全肯定或否定顆粒配方不能充分或根本不能產生這些反應，從而影響臨床療效，尚都太過武斷。中藥顆粒配伍沖服與傳統(tǒng)煎煮所達到的藥效是否一致不能百分之百的保證。例如，楊小秋[9]等觀察發(fā)現(xiàn)厚樸四君子湯單煎與合煎濃縮顆粒治療慢性胃炎臨床療效沒有顯著差異，表示厚樸四君子湯單煎濃縮顆粒可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)飲片湯劑在臨床上使用。而邵晶[10]等人卻發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)黨參、黃芪合煎具有協(xié)同作用，合煎的免疫作用強于單煎。此外，顆粒劑制作繁瑣，通常價格較高，容易給患者產生經濟壓力，影響患者精神情志，不利于臨床療效[11]。

4 患者因素

患者按處方上要求煎煮、服用是保證中藥發(fā)揮臨床療效的重要環(huán)節(jié)。一些長期服藥患者很容易忘服藥物，用藥不規(guī)律；另一些患者不按醫(yī)囑用藥方法服藥，如“頓服”改用“分服”等，以致達不到臨床療效。另外煎藥時患者雙手未洗凈，手上的化妝品，污漬也易污染藥材，影響藥效。

5 小結

中藥調配對臨床療效的影響密切，找到中藥調配中各種影響臨床療效的影響因素并解決或預防，可有效提高臨床療效。隨著社會發(fā)展，中藥材中各種影響因素不會固定不變。只著重于現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)的因素，只解決現(xiàn)有的問題是不能進一步提高臨床療效的。需在臨床上工作中去發(fā)現(xiàn)問題，根據具體情況，對新問題制定具體解決方案，保證患者的臨床用藥充分發(fā)揮出效果，早日康復。

參考文獻

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