重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征夜間血壓波動特點及其繼發高血壓病的相關因素

徐靖，丁寧，陳亮，黃茂，孟自力

(南京醫科大學附屬淮安第一醫院呼吸科，淮安 223300)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)患者夜間反復出現上氣道阻塞，可導致間歇性低氧、頻繁的微覺醒、胸內壓改變等，引起血壓變異性的增加[1，2]。國內外研究表明血壓變異性與靶器官損害密切相關，且獨立于血壓平均水平[3，4]。既往研究多采用傳統24 h袖帶測壓法來評估OSAHS血壓變異性。該間斷測壓法無法與多導睡眠圖(polysomnography,PSG)同步檢測，難以捕捉呼吸暫停事件引起的血壓波動，同時還易誘導微覺醒的發生，而微覺醒可引起血壓的急劇增高[5]，導致檢測結果可能存在一定的誤差。本研究在行PSG檢測時，同步使用基于脈搏傳導時間(pulse transit time,PTT)的連續測量法，對伴與不伴有高血壓病的重度OSAHS患者行連續的動態血壓監測，進一步闡述該類患者血壓波動特點及繼發高血壓病相關因素的探討。

1 對象與方法

1.1 對象

2016年8月至2017年12月，從就診于南京醫科大學附屬淮安第一醫院呼吸科睡眠中心患者中篩選重度OSAHS患者 [呼吸暫停低通氣指數(apnea-hypopnea index，AHI) >30次/h]125例，其中男性101例，女性24例，年齡(69.9±12.1)歲，其中合并高血壓病患者64例，血壓正常患者61例。OSAHS診斷標準參照美國睡眠醫學學會指南[6]；高血壓病診斷標準參照美國高血壓學會指南[7]。

排除標準：(1)3個月內曾患有急性心肌梗死、心力衰竭、嚴重心律失常或腦血管意外；(2)血壓≥180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(3)拒絕本研究患者。為了避免降壓藥對本研究的影響，對口服降壓藥患者給予停藥，期間嚴密監測血壓變化，如出現頭暈，心慌或血壓≥180/110 mmHg，即刻給予臨床干預并終止研究。停藥時間取決于藥物的半衰期以及最后一次給藥時間。

本研究征得所有研究對象知情同意，并獲南京醫科大學附屬淮安市第一人民醫院臨床試驗倫理學委員會批準，同時在美國臨床試驗中心注冊(ID: NCT02876471)。

1.2 方法

一般資料包括年齡、身高、體質量指數(body mass index,BMI)、頸圍、腰圍、Epworth嗜睡量表(Epworth Sleeping Scale,ESS)及門診血壓測量。

1.2.1 睡眠參數檢測 行整夜PSG監測，主要檢測指標為AHI，微覺醒指數,氧減指數(oxygen desaturation index,ODI),最低脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2),平均SpO2，睡眠間SpO2低于90%時間占總睡眠時間的百分比(TST90)，記錄所有通道，根據標準行人工分析。

1.2.2 血壓檢測及數據分析 血壓的連續測量依賴于PTT測量,國內外研究證明PTT可較好地反應血壓的動態變化[8，9]。仰臥位清醒狀態下，通過袖帶測量血壓，達到連續3個穩定血壓測量值后行血壓定標，血壓及脈搏變化融合于PSG中。使用“DOMINO”軟件(version 27.0,Randersacker GmbH,德國)分析。取平臥位清醒狀態下10 min血壓平均值作為清醒期血壓，取整夜睡眠狀態下血壓平均值作為睡眠期血壓。以呼吸事件發生時收縮壓最高值與最低值之間差值作為呼吸暫停事件相關血壓波動幅度(△BP)；以每小時△BP>10 mmHg次數作為血壓指數。

表1 2組患者一般資料、PSG參數及血壓指標比較

PSG: polysomnography; BP: blood pressure; BMI: body mass index; ESS: Epworth Sleeping Scale; Awake BP: mean systolic blood pressure taken by pluse transit time during 10-minute quiet wakefulness period before sleep onset; Sleep BP: average of the systolic blood pressure during sleep period; TST: total sleep time; AHI: apnea-hypopnea index; ODI: oxygen desaturation index; TST90: percentage of sleep time with pulse oxygen saturation<90%；Min SpO2: minimum pulse oxygen saturation during sleep; Mean SpO2: mean pulse oxygen saturation during sleep; Mean △BP: the mean value of event-related systolic blood pressure elevations; BP index: the number of △BP>10 mmHg per hour of sleep time; desaturation duration: the total time of nocturnal hypoxia; events length: the duration of respiratory disturbance. 1 mmHg=0.133 kPa

為進一步分析微覺醒及缺氧對血壓波動的影響，將所有受試者整夜的呼吸暫停事件進行分類：A類，呼吸暫停事件僅伴有缺氧；B類，呼吸暫停事件僅伴有微覺醒；C類，呼吸暫停事件同時伴有微覺醒及缺氧，比較三組不同呼吸事件引起的△BP。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 2組患者一般資料及PSG監測指標比較

2組患者年齡、睡眠時間及性別比例均無差異。高血壓組BMI、ESS評分、AHI、ODI、微覺醒指數、TST90、呼吸紊亂時間及氧減時間明顯高于血壓正常組(均P<0.001);最低SpO2及平均SpO2均明顯低于血壓正常組(均P<0.001；表1)。

2.2 2組患者血壓波動比較

高血壓組血壓波動幅度及波動頻率明顯大于血壓正常組[(15.4±4.5)vs(10.9±2.6)mmHg，(57.0±16.5)vs(22.7±12.0)次/h，均P<0.001；表1]。A類呼吸事件的△BP明顯大于B類[高血壓組:(15.4±4.9)vs(11.9±3.8) mmHg；血壓正常組：(10.6±3.1)vs(9.5±2.4)mmHg，均P<0.001]，而C類△BP明顯高于A類及B類(均P<0.001；圖1)。

2.3 血壓平均值與血壓波動及睡眠紊亂參數相關性分析

相關性分析顯示清醒期以及睡眠期血壓與BMI、AHI、ODI、TST90、血壓指數、微覺醒指數、呼吸紊亂時間及氧減時間均呈正相關；與最低SpO2及平均SpO2均呈負相關。進入回歸方程后，僅血壓指數(清醒期：r2=0.454，P<0.001;睡眠期：r2=0.470，P<0.001)及TST90(清醒期：r2=0.051，P<0.001;睡眠期：r2=0.073，P<0.001)與血壓平均水平相關(表2)。

圖1 2組患者不同呼吸事件相關的血壓波動幅度比較

Item Awake BPrPr2PSleep BPrPr2PBP index0.677<0.0010.454<0.0010.688<0.0010.470<0.001TST900.579<0.0010.051<0.0010.621<0.0010.073<0.001BMI0.335<0.001…0.362<0.001…ODI0.557<0.001…0.591<0.001…Min SpO2-0.373<0.001…-0.423<0.001…Mean SpO2-0.500<0.001…-0.547<0.001…AHI0.558<0.001…0.590<0.001…Arousal index0.420 <0.001…0.451<0.001…Desaturation duration0.481<0.001…0.497<0.001…Events length0.434<0.001…0.440<0.001…

Awake BP: mean systolic blood pressure taken by pulse transit time during 10-minute quiet wakefulness period before sleep onset; Sleep BP: average of the systolic blood pressure during sleep period; △BP: the value of event-related systolic blood pressure elevations; BP index: the number of △BP >10 mmHg per hour of sleep time; TST90: percentage of sleep time with pulse oxygen saturation <90%; BMI: body mass index; ODI: oxygen desaturation index; Min SpO2: minimum pulse oxygen saturation during sleep; Mean SpO2: mean pulse oxygen saturation during sleep; AHI: apnea-hypopnea index; desaturation duration: the total time of nocturnal hypoxia; events length: the duration of respiratory disturbance

3 討 論

本研究對重度OSAHS患者行連續的動態血壓監測，且融合于PSG中，可準確地記錄呼吸事件相關的血壓波動。研究發現合并高血壓病OSAHS患者的血壓變異性明顯大于單純OSAHS患者，而頻繁的血壓波動可導致夜間、甚至白天血壓平均水平增高。我們發現當呼吸事件發生更為密集時，兩次呼吸暫停事件之間的血壓保持在較高的水平，可能由于上次呼吸暫停事件發生時血壓升高尚未恢復至正常血壓水平，與下一次呼吸暫停事件引起的血壓波動重疊，血壓保持在較高水平基線上波動，促使夜間平均血壓水平增高。而在清醒狀態下，無缺氧發生，OSAHS患者交感神經仍處于過度興奮現象，可導致白天血壓增高[10，11]。

微覺醒與缺氧均可引起血壓波動，這與國內外研究結果相似[5，12]，但關于兩者對血壓作用的強度存在爭議。通過聽覺刺激誘導健康受試者微覺醒的發生，微覺醒促發的血壓波動幅度相當于OSAHS患者因呼吸事件引起的血壓波動幅度的75%[5]。另外，Yoon等[12]研究也發現了微覺醒對血壓波動的影響占有主導地位。而O′Donnell等[13]在狗的研究模型中發現呼吸暫停發生時的最低SpO2與平均動脈壓增高的幅度呈負相關，當SpO2<80%時，相關性更明顯。這提示缺氧越嚴重，對血壓影響越大。本研究也證實了缺氧對血壓波動的影響大于微覺醒，這可能與我們納入的對象均為重度OSAHS患者且伴有嚴重缺氧有關。因此我們推斷在呼吸暫停時間較短或低通氣事件發生同時伴有輕度缺氧時，缺氧對血壓波動的影響可能較小，這種情況下，微覺醒的作用可能大于缺氧，這可能是既往研究結果存在矛盾的原因。因此，在評估微覺醒以及缺氧對血壓波動影響時，應考慮到患者的病情嚴重程度。另外，本研究亦發現，當呼吸事件同時伴有缺氧與微覺醒時對血壓波動的影響大于上述的單一因素，兩者存在協同作用。

相關性分析顯示在重度OSAHS患者中，與AHI相比，血壓平均水平與TST90更相關。目前仍以AHI來判斷OSAHS病情嚴重程度，大量研究表明AHI與高血壓發生密切相關[14,15]，然而在矯正了BMI、年齡等干擾因素后，兩者的關系并非那么明顯[16]。這提示單純以AHI判斷OSAHS的嚴重程度存在不足，因此，對重度OSAHS患者，預判其罹患心血管疾病風險時，我們更應重視其夜間整體缺氧水平。

總之，與單純OSAHS相比，合并高血壓病OSAHS患者呼吸紊亂程度嚴重，血壓變異性較大，頻繁的血壓波動會導致夜間甚至白天繼發性高血壓病發生。另外，在重度OSAHS患者中，缺氧對血壓波動及平均水平的影響大于微覺醒。