高通量血液透析對老年尿毒癥患者營養、免疫及炎癥狀態的影響

任翃，吳甫民，雷京紅，張艷玲，喬蕾

(北京航天總醫院腎內科，北京 100076)

尿毒癥是各種晚期腎臟病共有的臨床綜合征，容易誘發營養不良、慢性炎癥、動脈粥樣硬化及心腦血管意外等并發癥，嚴重影響患者的生活質量及長期生存率[1,2]。近年來的研究表明，高通量血液透析(high flux hemodialysis，HFHD)治療尿毒癥患者的臨床效果良好，且能改善患者的微炎癥、免疫功能及營養不良狀態[3,4]。本研究通過對北京航天總醫院腎內科112例老年尿毒癥患者進行前瞻性研究，分析HFHD和常規血液透析治療對老年尿毒癥患者營養狀況、鈣磷代謝、免疫指標及炎癥狀態的影響，旨在為老年尿毒癥患者的臨床透析治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年1月至2017年12月北京航天總醫院腎內科收治的老年尿毒癥患者112例作為研究對象，其中男性72例，女性40例，年齡60～79(66.5±7.2)歲。符合第8版《內科學》尿毒癥相關臨床診斷標準。排除標準：(1)合并嚴重肺部及心臟疾病；(2)并發嚴重急慢性感染性疾病；(3)對透析膜過敏；(4)伴有血液系統病變；(5)并發神經系統疾病或認知障礙，無法配合完成血液透析治療及隨訪。本研究經北京航天總醫院醫學倫理委員會批準(批準文號2014AB07039206)，并獲得患者家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 按隨機數字表法將112例患者分為2組：對照組和觀察組，每組56例。觀察組患者采用德國費森尤斯聚砜膜F60高通量透析器進行高通量透析治療，透析液流量500～800 ml/min，血流速200～300 ml/min。對照組患者采用德國費森尤斯4008 B型血液透析機進行常規血液透析治療，透析液流量200～250 ml/min。記錄患者入院時的年齡、性別、體質量指數(body mass index，BMI)和基礎疾病等基本資料。

1.2.2 檢測指標 所有患者分別于入組當天(治療前)及治療6個月后透析前采集空腹靜脈血，離心取上清液，-70℃保存待檢。檢測指標主要包括：(1)營養指標：血紅蛋白(hemoglobin，Hb)，血漿總蛋白(total protein，TP)，白蛋白(albumin，Alb)，前白蛋白(prealbumin，PA)，其中Hb采用氰化高鐵血紅蛋白測定法，PA采用免疫透射比濁法測定，TP和Alb采用雙縮脲比色法測定；(2)免疫指標：免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)，免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)，免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)，C3及C4，其中IgA、IgM和IgG采用免疫透射比濁法測定，C3和C4采用酶聯免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測定；(3)鈣磷代謝指標：血鈣、血磷、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)，其中血鈣、血磷、PTH采用化學發光法測定，β2-MG采用微粒子酶聯免疫檢測法；(4)炎癥指標：C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、IL-8，其中CRP采用免疫透射比濁法測定，TNF-α、IL-6和IL-8采用ELISA法測定。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 2組患者臨床一般資料比較

觀察組與對照組的性別、年齡、BMI、病程、基礎疾病及原發疾病類型等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05；表1)。

2.2 2組患者治療前后營養狀況比較

組內比較：與治療前相比，觀察組患者治療后的Hb、TP、Alb及PA水平均顯著增高(P<0.05)；而對照組患者治療后僅Hb水平顯著增高(P<0.05)。組間比較：治療前，2組患者的Hb、TP、Alb及PA水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者的Hb、TP、Alb及PA水平均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05；表2)。

2.3 2組患者治療前后免疫指標比較

組內比較：與治療前相比，觀察組患者治療后的IgA、IgM、IgG、C3及C4水平均顯著增高；而對照組患者治療后僅IgA、IgM和IgG水平顯著增高(P<0.05)。組間比較：治療前，2組患者的IgA、IgM、IgG、C3及C4水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者的IgA、IgM、IgG、C3及C4水平均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05；表3)。

2.4 2組患者治療前后血鈣、血磷、PTH及β2-MG水平比較

組內比較：與治療前相比，觀察組患者治療后的血磷、PTH及β2-MG水平均顯著降低(P<0.05)。組間比較：治療前，2組患者的血鈣、血磷、PTH及β2-MG水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者的血磷、PTH及β2-MG水平顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05；表4)。

2.5 2組患者治療前后炎癥指標比較

組內比較：與治療前相比，觀察組患者治療后的IL-6、IL-8、TNF-α及CRP水平均顯著降低(P<0.05)。組間比較：治療前，2組患者的IL-6、IL-8、TNF-α及CRP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者的IL-6、IL-8、TNF-α及CRP水平顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05；表5)。

表1 2組患者基線資料比較

BMI: body mass index

表2 2組患者治療前后Hb、TP、Alb及PA水平比較

Hb: hemoglobin; TP: total protein; Alb: albumin; PA: prealbumin. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05

表32組患者治療前后IgA、IgM、IgG、C3及C4水平比較

ItemObservation groupBefore treatmentAfter treatmentControl groupBefore treatmentAfter treatmentIgA0.41±0.161.97±0.43?#0.43±0.141.58±0.30?IgM0.42±0.151.53±0.26?#0.45±0.121.16±0.18?IgG7.23±1.3010.92±2.17?#7.14±1.259.35±1.60?C30.81±0.141.26±0.18?#0.77±0.121.05±0.15C40.34±0.040.82±0.11?#0.32±0.050.54±0.07

Ig: immunoglobulin. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05

表42組患者治療前后血鈣、血磷、PTH及β2-MG水平比較

Item Observation groupBefore treatmentAfter treatmentControl groupBefore treatmentAfter treatmentBlood calcium(mmol/L)2.46±0.342.48±0.372.47±0.312.45±0.32Blood phosphorus(mmol/L)3.60±0.821.84±0.31?#3.58±0.843.20±0.56PTH(mmol/L)114.63±8.5060.54±3.38?#112.70±8.24107.43±7.56β2-MG(mg/L)21.72±3.409.13±2.28?#21.60±3.3520.82±3.27

PTH: parathyroid hormone; β2-MG: β2-microglobulin. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05

表5 2組患者治療前后IL-6、IL-8、TNF-α及CRP水平比較

IL-6: interleukin-6; IL-8: interleukin-8; TNF-α: tumor necrosis factor-alpha; CRP: C-reactive protein. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05

3 討 論

HFHD是指利用高通量血液濾器在可控制容量的血液透析機上進行血液透析的一項技術，通過彌散、對流和膜吸附等方式清除溶質，在保證小分子溶質清除的基礎上明顯提高了對大、中分子毒素的清除。既往研究表明[5,6]，HFHD能夠改善透析患者的慢性微炎癥狀態，有利于提高患者的長期生存率。老年尿毒癥患者受血液透析治療的影響，加上自身存在的毒素，大多數存在微炎癥狀態，嚴重影響預后。因此，如何選擇安全有效的透析治療方法顯得尤為重要。

老年尿毒癥患者蛋白質和能量攝入不足、營養物質丟失嚴重、蛋白質分解增強，隨著腎功能的衰退，患者體內的營養物質，主要是蛋白質和脂肪，會隨之減少。消化道內的營養物質丟失越嚴重，其生存質量和生存時間越低。本研究結果顯示，治療后，觀察組患者的Hb、TP、Alb及PA水平明顯高于對照組，提示HFDF能更好地改善患者的營養狀態。劉娜等[7]研究也表明，HFHD能顯著改善患者的營養狀況，臨床應用前景廣泛。另有研究認為，HFHD能有效清除透析患者血清瘦素，對改善維持性血液透析患者的貧血和營養狀態有積極作用[8]。分析其原因可能是HFHD可清除大、中分子毒素，減少蛋白分解代謝，促進紅系祖細胞的分化和增殖、提高骨髓造血細胞對紅細胞生成素的敏感性，從而進一步改善患者的營養狀態。尿毒癥患者機體免疫功能較差，并且腎功能損傷嚴重甚至喪失，患者多表現為體液免疫低下。血液透析是利用半透膜接觸和濃度梯度進行物質交換，血液內代謝廢物向透析液移動，而透析液內堿基、鈣離子等向血液移動，以此清除血液內的不良物質。本研究中觀察組治療后IgA、IgM、IgG、C3及C4水平明顯高于對照組，提示HFHD對改善老年尿毒癥患者免疫功能有一定的幫助。穆立芹等[9]研究也顯示，血液透析治療尿毒癥患者可有效改善患者免疫功能狀況，且HFHD效果優于常規血液透析。長期透析患者由于β2-MG、PTH的分解代謝受阻，體內β2-MG、PTH水平明顯升高，進而引起一系列透析相關的并發癥[10]。有研究表明，常規血液透析不能有效清除血磷、PTH及β2-MG水平，進而引起患者發生繼發性甲狀腺功能亢進、腎性骨病、淀粉樣變及心血管疾病等[11, 12]，而HFHD可使患者體內的血磷、PTH及β2-MG保持在相對低的水平。本研究結果顯示，治療后，觀察組患者的血磷、PTH及β2-MG水平明顯低于對照組，提示HFHD能夠保持老年尿毒癥患者體內血磷、PTH及β2-MG的低水平狀態，從而更有利于減少長期并發癥的發生。亦有研究表明[13]，HFHD能改善患者鈣磷代謝紊亂，清除PTH及β2-MG等較大分子的毒素，對患者生活質量的改善優于常規血液透析。尿毒癥患者腎臟的清除能力明顯降低，炎癥因子在體內潴留，循環血液中炎性因子含量持續升高，導致其長期處于微炎癥狀態，主要表現為IL-6、TNF-α及CRP水平明顯升高[14]。其中IL-6和TNF-α是重要的促炎因子，不僅可直接作用于組織細胞，而且能夠激活其他炎癥介質發揮作用，促進腎小球系膜細胞增殖、硬化，使得腎臟疾病惡化。IL-8和CRP可以較敏感地反映機體的炎癥狀態及炎性反應程度。本研究結果顯示，治療后，觀察組患者的IL-6、IL-8、TNF-α及CRP水平明顯低于對照組，提示HFHD治療老年尿毒癥患者可有效降低血清炎性因子水平。沈偉等[15]研究也顯示，采用HFHD治療的尿毒癥患者IL-6、IL-8、TNF-α及CRP水平明顯降低，能有效改善機體炎癥及營養狀態。另有研究表明[16]，HFHD能有效清除體內分子毒素，改善患者體內腎臟環境，從而有助于腎功能恢復及減輕機體炎癥反應。分析其原因可能是HFHD應用的是膜孔徑大、通透量高的聚砜膜透析器，不僅能充分排除小分子毒素，且可提高炎性因子和大中分子毒素的清除率，進而減輕尿毒癥患者炎癥狀態，提高臨床療效及預后效果。

綜上所述，HFHD可有效改善老年尿毒癥患者的鈣磷代謝紊亂、免疫功能及營養狀態，且能降低血清炎性因子水平，從而有利于提高老年尿毒癥患者的生活質量和長期生存率。但本研究為單中心的臨床研究，尚需多中心、大樣本的研究來進一步評估HFHD的效果，以期為臨床工作提供更科學、更可靠的指導方案。