老年房顫患者認知功能障礙分析

吳汀溪，衛紅濤，李丹丹，程晟，邢云利

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院：1醫療保健中心心血管內科，2藥劑科，北京 100050)

隨著我國老齡化進程加速，心房顫動(atrial fibrillation，AF)的患病率逐年上升，2004年>80歲老年人AF患病率達7.5%[1]。AF是引發腦卒中的重要因素，而腦卒中是認知功能障礙的獨立危險因素。老年人認知功能障礙不僅直接導致生活質量嚴重下降，同時增加家庭的經濟負擔。國外研究表明AF也會導致并加劇患者認知功能下降[2-4]，而我國相關報道較少，為此本研究分析了老年AF患者認知功能障礙的特點。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年1月至2017年12月首都醫科大學附屬北京友誼醫院醫療保健中心心血管內科住院的老年患者165例，根據是否患有AF分為AF組83例和非AF組82例。納入標準：(1)年齡≥75歲；12導聯心電圖、24 h動態心電圖結合病史診斷為AF；(2)紐約心臟病協會(New York Heart Association,NYHA)分級1～2級慢性心力衰竭且病情控制穩定者；(3)既往腦卒中(陳舊性腦梗死、非腦微梗死)。排除標準：(1)年齡<75 歲；(2)瓣膜性心臟病和(或)換瓣者；(3)近半年新發腦梗死或腦出血；(4)腦炎、嚴重精神疾病、甲亢、嚴重肝功能不全、不能完成量表者；(5)重復住院。

1.2 方法

收集患者的一般臨床資料，包括一般人口特征學(性別、年齡、教育程度等)、合并疾病(高血壓、2型糖尿病、既往腦卒中)、腎功能、超聲心動圖結果。采用蒙特利爾認知評估(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)量表和簡易智能狀態檢查(Mini-Mental State Examination，MMSE)量表對患者認知功能進行評估。

MoCA 量表主要從視空間與執行功能、命名、注意力、記憶力、言語功能、抽象思維和定向力7個維度方面進行評估。評分標準：共30分，≥26分為認知功能正常，<26分為認知功能障礙。根據教育程度校正偏倚，如受教育年限≤12年則加1分[5]。

MMSE量表包括時間/方向定位、語言即刻記憶、注意和計算、短程記憶力和語言能力(包括物體命名、語言復述、閱讀理解、言語表達、圖形描繪)。評分標準：共30分，文化程度不同影響認知功能障礙的界定。高齡老年人≥25分為正常，初中以上文化水平老年人≥27分為正常。18～24分為輕度認知功能障礙，10～17分為中度認知功能障礙，≤9分為重度認知功能障礙[6]。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者性別、年齡、教育程度、高血壓、糖尿病、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐清除率(creatinine clearance，CCr)、左心室收縮末期容積(left ventricular end systolic volume，LVESV)和左心室舒張末期容積(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)差異無統計學意義(P>0.05)。AF組患者相比非AF組患者血肌酐(serum creatinine，SCr)水平較高，左心房內徑(left atrium diameter，LAD)長，左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)較低，差異具有統計學意義(P<0.05；表1)。

2.2 MoCA量表評估結果比較

AF組患者71.1%(59/83)存在認知功能障礙，非AF組患者56.10%(46/82)存在認知功能障礙，差異有統計學意義(P<0.05)。AF組患者MoCA總分(20.27±6.83)分，非AF組患者MoCA總分為(23.16±5.78)分，AF組患者視空間與執行功能、言語功能、抽象思維和定向力以及總分均低于非AF組患者，差異有統計學意義(P<0.05；表2)。

2.3 MMSE量表評估結果比較

AF組患者31.3%(26/83)存在認知功能障礙，非AF組患者18.3%(15/82)存在認知功能障礙，差異有統計學意義(P<0.05)。AF組患者MMSE總分為(24.90±5.87)分，非AF組患者MMSE總分為(26.79±4.20)分，AF組患者時間定向、地點定向、注意和計算力、物體命名、圖形描繪得分和總分均低于非AF組患者，差異有統計學意義(P<0.05；表3)。

表1 2組患者基線資料比較

AF: atrial fibrillation; DM: diabetes mellitus; SCr: serum creatinine; BUN: blood urea nitrogen; CCr: creatinine clearance; LAD: left atrium diameter; LVEDV: left ventricular end diastolic volume; LVESV: left ventricular end systolic volume; LVEF: left ventricular ejection fraction

表2 2組患者MoCA得分比較

MoCA: Montreal Cognitive Assessment; AF: atrial fibrillation

表3 2組患者MMSE得分比較

MMSE: Mini-Mental State Examination; AF: atrial fibrillation

3 討 論

AF是臨床常見的心律失常，是心力衰竭、缺血性腦卒中等心腦血管疾病的危險因素，可導致心房重構，引起心臟結構和心房肌收縮功能損傷。已有研究表明AF患者LAD值較高[7,8]。本研究結果也表明AF組相比非AF組患者LAD值高，LVEF水平低。AF患者常伴心率加快，如心率未得到控制，長期以往會誘發或加重心力衰竭發生，從而使得LVEF水平也下降[9]。

認知功能包括注意力、記憶力、定向方向、執行能力、語言表達、理解力和視覺空間能力等[10]，認知功能障礙患者在客觀事物判斷方面會出現功能減退，從而影響其生活質量。研究表明AF與認知功能障礙相關[11]。本研究分別采用MoCA量表和MMSE量表對2組患者進行認知功能評估，結果顯示，老年AF組患者的MoCA得分為(20.27±6.83)分，MMSE得分為(24.90±5.87)分，均顯著低于非AF老年組患者，與國外研究結果一致。Thacker等[12]的研究表明相比非AF組患者，老年AF組患者的MMSE得分每年下降更快。Bunch等[13]經5年隨訪后發現，AF患者的MMSE得分下降速率快，則認知功能下降更顯著。

影響老年認知功能障礙的因素很多，且老年AF患者合并的疾病亦較多，其作用機制可能有以下幾點。(1)AF會導致患者血流動力學不穩，引起腦灌注不足，造成神經元及神經膠質細胞缺血缺氧，同時腦血流下降亦直接導致血栓清除率下降[14]，進而導致認知功能下降。(2)研究表明無癥狀AF患者更易出現靜息性腦卒中[15]，可能與認知功能減退相關。(3)AF還會引起體內白細胞介素-6等炎癥因子水平升高，導致微血栓形成可能[16，17]，而較高水平的炎癥因子最終會累及認知功能[18]。

本研究發現2組患者認知功能下降方面表現不一，MoCA評估差異表現在視空間與執行功能、言語功能、抽象思維和定向力4個方面；MMSE評估差異主要表現在方位定向、注意和計算力、物體命名和圖形描繪方面。MoCA評分篩查出59例(71.08%)AF患者發生認知功能障礙，而MMSE評分僅篩查出26例(31.3%)AF患者有認知障礙。有研究表明，盡管MMSE量表在臨床應用廣泛，可由非專業人士操作和評價，易于掌握，但評分易受年齡、受教育程度和文化背景等因素影響，對中、重度認知功能障礙的靈敏度較高，對輕度認知功能障礙靈敏度較低。而MoCA量表在MMSE量表的基礎上，還包括了視空間功能、執行功能等內容，診斷輕度認知功能障礙的靈敏度高[19，20]，但特異度一般。兩個量表聯合使用可提高認知功能障礙的診斷準確性。

AF患者認知功能障礙主要表現在視空間與執行功能、言語功能、抽象思維、定向力、時間和方向定向、注意和計算力、物體命名和圖形描繪方面，極大影響老年人的日常生活，積極轉復或維持AF患者竇房結節律，可提高患者的生活質量。本研究的不足之處在于非多中心研究，樣本量較小，不同類型AF認知功能障礙的特點未能明晰，具體機制也不十分明確，后期將進一步研究。