擇期結直腸癌手術患者兩種不同腸道準備方法的臨床療效比較

金鮮珍 緱亞楠 崔熙娟 廖春艷 喬莉娜

[摘要] 目的 探討結直腸癌患者術前腸道準備中兩種常用方法臨床療效的差異。 方法 選擇2016年1月～2017年6月在西安交通大學第一附屬醫院普通外科因結直腸癌需行手術治療的患者231例作為研究對象，按隨機數字表法分為實驗組（117例）和對照組（114例）。實驗組術前予以復方聚乙二醇電解質散行腸道準備，對照組予以肥皂水灌腸行腸道準備，觀察兩組患者腸道清潔程度、不適程度、灌腸后血清炎性指標及電解質變化、術后腸功能恢復情況。 結果 兩組患者術中腸道清潔程度評分、白細胞、血清鉀離子和氯離子水平、術后腸功能恢復時間、排氣時間、排便時間及腹腔感染發生情況比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。實驗組腸道準備過程中患者惡心、腹脹、腹痛發生率低于對照組，血清鈉水平明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。 結論 與傳統腸道準備方法相比，口服復方聚乙二醇電解質散療效肯定，并可降低患者的不適程度，降低電解質紊亂發生率，值得推廣應用。

[關鍵詞] 結直腸癌；術前腸道準備；復方聚乙二醇電解質散；臨床療效

[中圖分類號] R473.73 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（b）-0143-04

[Abstract] Object To explore the clinical efficacy of two methods commonly used in preoperative bowel preparation on patients with colorectal cancer. Methods From January 2016 to June 2017， 231 patients with colorectal cancer underwent surgical treatment in Department of General Surgery， the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University were selected and randomly divided into two groups according to the random number table， of which 117 cases in the experimental group and 114 cases in the control group. The experimental group was given compound polyethylene glycol electrolyte for intestinal preparation before operation， while the control group was given soapy water enema. The intestinal cleanliness score， patients' discomfort degree， serum inflammatory index and electrolytes changes， postoperative recovery of intestinal function were observed. Results There were no statistically significant differences in the intestinal cleanliness score， serum leukocyte level potassium and chloride level， postoperative recovery time of intestinal function， postoperative exhaust time， postoperative defecation time and incidence of abdominal infection（P > 0.05）. However， the incidence of nausea， abdominal distension or abdominal pain in the experimental group was lower than that of control group in the process of bowel preparation， the serum sodium level in the experimental group was significantly higher than that of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion Compared with the traditional method of bowel preparation， oral administration with compound polyethylene glycol electrolyte has a more positive effect， and can reduce the degree of discomfort and the incidence of electrolyte imbalance， which is worth promotion and application.

[Key words] Colorectal cancer； Preoperative bowel preparation； Compound polyethylene glycol electrolyte； Clinical efficacy

結直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，其治療方法仍是以手術為主的綜合治療[1-2]。術前腸道準備，對于結直腸癌患者十分必要，術前徹底清潔腸道，有助于減少腸腔內殘存的糞便和細菌，防止腹腔污染，減少手術并發癥，有利于術后患者恢復[3-4]。目前常用的腸道準備方法包括灌腸法、口服導瀉藥法及其他，其種類繁多，每個中心報道各異，然而尋找一種安全、便捷、有效并且可盡量減少患者不適的方法仍是目前臨床工作中需要解決的問題之一[5]。本研究通過隨機對照臨床實驗比較了目前常用的兩種結直腸癌患者術前腸道準備方法。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年6月在西安交通大學第一附屬醫院（以下簡稱“我院”）普通外科因結直腸癌需行手術治療的患者231例作為研究對象。納入標準：①術前明確診斷為結直腸癌；②擇期手術患者；③腹腔鏡手術。排除標準：①急診手術患者；②術前合并有嚴重腸梗阻；③有灌腸禁忌者；④患有嚴重心肺功能疾病不能耐受腹腔鏡手術或不接受腹腔鏡手術者；⑤術中證實有遠處轉移或腹腔廣泛轉移者；⑥告知患者實驗目的后不配合者；⑦妊娠患者。采用隨機數字表法將患者分為實驗組（117例）和對照組（114例）。兩組患者在年齡、性別、體重指數、腫瘤部位、手術方式、腫瘤分期以及術前合并疾病方面比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經我院醫學倫理委員會審批，患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 圍術期處理 所有患者術前3 d均進半流質飲食，術前1 d進無渣流食，術前3 d予以甲硝唑及慶大霉素行腸道準備。患者術前0.5 h予以預防性抗生素治療，術后繼續使用抗生素1 d。所有患者術前12 h禁食，6 h禁水。術后常規予以腸外營養支持治療，患者排便恢復后囑其進流食，此后逐步過渡到半流質飲食和正常飲食。

1.2.2 實驗組腸道處理 實驗組患者術前1 d下午4點口服復方聚乙二醇電解質散（江西恒康藥業有限公司），每盒由A、B、C各1包組成。A包：氯化鉀0.74 g，碳酸氫鈉1.68 g；B 包含氯化鈉1.46 g，硫酸鈉5.68 g；C包含聚乙二醇4 000 60 g。將3包置入杯中，加水配成1000 mL，患者先服用配制好的溶液500 mL，觀察患者腹瀉情況，如效果不佳再次服用剩余的500 mL，此后術晨肥皂水600 mL灌腸1次。

1.2.3 對照組腸道處理 對照組采用機械灌腸，患者術前晚及術日晨予以肥皂水反復多次清潔灌腸，每次灌腸后護士觀察患者排出的糞便，至患者排泄出清水、不含糞渣為腸道準備完成。

所有患者術晨灌腸完畢均復查血常規及電解質。

1.3 觀察指標

①腸道清潔程度。術者術中根據患者腸道準備情況進行評分，其中腸道清潔程度分級如下：Ⅰ級（清潔），腸道潔凈，腸腔中無糞渣、糞水、黏液。Ⅱ級（較清潔），腸腔大致干凈，腸腔中尚有少許糞水或黏液樣流質。Ⅲ級（不潔凈），腸腔中有較多糞水混合物或成形的糞渣[6]。②不適程度評估。患者腸道準備期間不適程度的主要觀察指標為是否有腹脹、惡心、腹痛等情況。③血生化指標。術前清晨觀察患者血常規中白細胞水平，血清鈉、鉀、氯離子的指標變化。④術后指標。觀察患者術后腸功能恢復時間、排氣排便時間及腹腔感染發生情況。其中術后腸功能恢復時間由護士每2小時對患者腸功能進行評估，記錄腸鳴音恢復正常的時間。術后腹腔鏡感染包括有單純腹腔鏡感染和復雜腹腔感染。其中單純腹腔感染是指累積到單臟器的感染，有病原學證據支持患者出現感染表達。而復雜感染還包括：腹痛；術后恢復不良表現；腸梗阻表現；全身炎性反應綜合征，即體溫>38℃或<36℃，心率>90次/min，呼吸>20次/min（或機械通氣）或PaCO2<32 mmHg（機械通氣，1 mmHg = 0.133 kPa），白細胞>12×109/L或<4×109/L，或幼稚細胞>10%，低血壓、低灌注表現，如乳酸升高、少尿、神智改變等，腹肌緊張。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腸道準備效果比較

兩組患者術中腸道清潔程度、白細胞、血清鉀離子和氯離子水平、術后腸功能恢復時間、排氣時間、排便時間及腹腔感染發生情況比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。實驗組血清鈉水平明顯高于對照組，不適情況發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

3 結論

良好的腸道準備是保證結直腸癌患者手術安全的必要條件之一，術前有效清除腸道積存的糞便及細菌不僅可保證手術安全進行，也可以降低術后并發癥，促進患者術后恢復[7-8]。本研究通過比較目前臨床工作中常用的兩種腸道準備方法，得出如下結論，與傳統灌腸方法相比，口服復方聚乙二醇電解質散配合灌腸療效肯定，并可降低患者的不適程度，降低電解質紊亂發生率。本研究為結直腸癌患者術前腸道準備的進一步研究提供了理論依據。

結直腸癌患者術前腸道準備主要包括飲食控制、機械性腸道準備、抗生素使用和其他，其中對于機械性腸道準備又可以分為灌腸法和口服導瀉藥法兩種。灌腸法療效較為肯定，然而灌腸次數多，操作繁瑣，容易引起各種不適及電解質紊亂，并有可能增加腫瘤擴散的風險，故而目前尋找一種療效相當且簡單、安全的方法十分必要[9-10]。而口服導瀉藥法就避免了這一缺陷，然而目前沒有大樣本的臨床前瞻性研究比較口服導瀉藥法和傳統灌腸方法療效的差異，并且對于使用口服導瀉藥法和傳統方法對患者術后腸功能恢復情況的影響也沒有深入研究，因此本研究彌補了這一空缺。

口服導瀉藥物有很多，其中最常用的為甘露醇溶液、硫酸鎂溶液、復方聚乙二醇電解質散及磷酸鹽溶液，每種藥物都有各自的優勢[11-12]。其中甘露醇溶液是一種高滲透性的灌腸劑，可引起患者血糖升高，并有加重不全性腸梗阻的可能，如術中在腸腔內行電凝止血可能會引起爆炸，因此臨床中應慎用[13-14]。硫酸鎂為溶劑型導瀉藥，作用效果溫和，其療效也相對肯定。磷酸鹽溶液不僅可以在腸腔內形成高滲透性的環境，并且可以刺激腸蠕動，目前有報道稱其可以降低灌腸時患者的炎性反應[15-16]，然而也有報道稱其可能增加高血磷癥發生的概率，因此應用時需注意[17]。其他的方法還有口服番瀉葉、大黃制劑等[18]。相比以上這些方法，聚乙二醇電解質不僅可有效促進糞便排泄，并且還可在導瀉的同時補充電解質，進一步降低了腸道準備過程中患者發生電解質紊亂的可能，同時其口感良好，目前臨床應用廣泛，因此本研究選取復方聚乙二醇電解質散作為實驗組用藥。

本研究發現，相比于傳統灌腸方法，口服復方聚乙二醇電解質散可有效地降低患者灌腸過程中的不適程度，并減少電解質紊亂發生率。這可能是因為灌腸法行腸道準備過程中，肥皂水刺激性較大、灌腸次數多、反復插入肛管的機械刺激導致患者肛門部位刺痛不適，短時間內反復多次用肥皂水清潔灌腸，還可導致患者腹脹，灌腸后緊急的如廁感等，也增加了患者的不適感。因此，傳統灌腸方法組患者的不適感較明顯。反復灌腸可能會對患者的心理造成不良影響，導致患者依從性降低。此外，灌腸過程中由于腹瀉次數增多，又沒有及時補充電解質，可能會增加電解質紊亂的發生風險[19-20]。相比而言，口服復方聚乙二醇電解質散法準備時間短，僅行1次灌腸即可，且療效與傳統灌腸方法相當，可有效降低患者的不適感[21]。國外有研究報道稱使用復方聚乙二醇電解質散行腸道準備可降低患者術后并發癥發生情況，促進患者術后腸功能恢復[22-24]，然而本研究發現，實驗組較對照組雖然術后腸功能恢復有減慢趨勢，但療效比較，差異無統計學意義，這可能與術后腸功能恢復的影響因素較多，其中一些混雜因素造成的偏倚所致。

隨著加速康復外科的提出，結直腸癌患者術前腸道準備將更為復雜，然而雖然方法繁多，但尋找安全、有效、簡單并且可使得患者獲益最大的方法仍是目前研究的方向之一。另外，由于患者存在個體差異，不同的結直腸癌患者常常需要幾種術前腸道準備方法聯合使用。因此，護理人員應從多角度出發，發現并解決臨床工作中存在的問題，在取得良好療效的同時，也應考慮增加患者的舒適度，以便為腸道準備提供更好的效果。

[參考文獻]

[1] Stevenson AR，Solomon MJ，Lumley JW，et al. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection on Pathological Outcomes in Rectal Cancer：The ALaCaRT Randomized Clinical Trial [J]. JAMA，2015，314（13）：1356-1363.

[2] Kang SB，Park JW，Jeong SY，et al. Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy（COREAN trial）：short-term outcomes of an open-label randomised controlled trial [J]. Lancet Oncol，2010，11（7）：637-645.

[3] 王蘭.結腸癌患者術前腸道準備方法及其護理現狀[J].當代護士：學術版，2011（5）：3-5.

[4] 邢巧英，王潔，王毅.兩種結直腸癌術前腸道準備方法的效果觀察[J].護士進修雜志，2013，28（20）：1866-1867.

[5] 梁珊珊，陳海燕.消化道擇期手術腸道準備的護理進展[J].解放軍護理雜志，2013，30（6）：39-41，61.

[6] Kim HG，Huh KC，Koo HS，et al. Sodium Picosulfate with Magnesium Citrate（SPMC）Plus Laxative Is a Good Alternative to Conventional Large Volume Polyethylene Glycol in Bowel Preparation：A Multicenter Randomized Single-Blinded Trial [J]. Gut Liver，2015，9（4）：494-501.

[7] Gimeno-García AZ，Hernandez G，Aldea A，et al. Comparison of Two Intensive Bowel Cleansing Regimens in Patients With Previous Poor Bowel Preparation：A Randomized Controlled Study [J]. Am J Gastroenterol，2017，112（6）：951-958.

[8] Zorzi M，Valiante F，Germanà B，et al. Comparison between different colon cleansing products for screening colonoscopy. A noninferiority trial in population-based screening programs in Italy [J]. Endoscopy，2016，48（3）：223-231.

[9] 張桃桃，葉新華，黎玲.國內結直腸癌術前腸道準備的研究進展[J].全科護理，2010，8（1）：62-64.

[10] 韋健賢，李麗，左萍.結直腸癌術前腸道準備的研究進展[J].結直腸肛門外科，2011，17（2）：128-130.

[11] 梁燕秋，區淑珍.三種口服導瀉藥在婦科手術前腸道清潔的對比研究[J].現代醫院，2011，11（10）：68-69.

[12] 楊福弟，莫菊榮，彭翀.番瀉葉等三種瀉藥解除臥床患者便秘效果的臨床觀察[J].中國醫藥導報，2012，9（28）：111-112，115.

[13] 邱美寧.甘露醇導瀉作為結直腸灌洗檢查腸道準備方法可行性探討[J].中國醫療前沿，2009，4（19）：87，108.

[14] 牛洪艷.口服甘露醇與肥皂水灌腸法清潔腸道效果的Meta分析[J].護理研究，2014，28（1）：118-119.

[15] 郝鳳花，王曉燕，明秀峰，等.磷酸鈉、硫酸鎂和甘露醇對術前腸道準備后C反應蛋白的影響[J].河北北方學院學報：自然科學版，2013，29（3）：93-94.

[16] 丁小紅.復方聚乙二醇電解質散與硫酸鎂用于大腸術前腸道準備效果比較[J].中國鄉村醫藥，2009，16（4）：25-26.

[17] Juluri R，Eckert G，Imperiale TF. Meta-analysis：randomized controlled trials of 4-L polyethylene glycol and sodium phosphate solution as bowel preparation for colonoscopy [J]. Aliment Pharmacol Ther，2010，32（2）：171-181.

[18] 蔣元豐.大黃導瀉聯合西藥治療急性有機磷農藥中毒隨機平行對照研究[J].實用中醫內科雜志，2015，29（3）：122-124.

[19] 李敏，鄭麗娟，張玲娟，等.結直腸外科術前腸道準備的研究進展[J].中華護理雜志，2010，45（7）：670-672.

[20] 陳侃，季巧金，王時南.大腸癌術前腸道準備臨床研究[J].中國實用外科雜志，2007，27（11）：893-894.

[21] 陸麗華，李蕓蕓，紀丹妮，等.聚乙二醇電解質散劑用于術前腸道準備的安全性與有效性[J].護士進修雜志，2010，25（5）：427-428.

[22] 李曉輝，劉特彬，王錦祥.加速康復外科在腹腔鏡老年患者結直腸癌術后恢復的對比研究[J].中國醫藥科學，2017，7（24）：207-209，222.

[23] 黃少平，林木本，揭業秀，等.快速康復外科聯合腹腔鏡在結直腸癌根治術中的運用研究[J].中國醫藥科學，2016，6（17）：90-92.

[24] 許東波.結直腸癌術前腸道準備的研究進展[J].天津護理，2014，22（1）：84-85.