內(nèi)部控制在公立醫(yī)院醫(yī)用耗材管理中的應用

李琳

[摘要] 醫(yī)用耗材管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，也是加強醫(yī)院內(nèi)部控制和降低醫(yī)院成本的重要戰(zhàn)略性舉措，對醫(yī)院的長久發(fā)展具有極為重要的作用和意義。盡管我國各級各類醫(yī)院都高度重視醫(yī)用耗材管理，但公立醫(yī)院醫(yī)用耗材管理基礎(chǔ)薄弱，存在缺乏成本控制、使用和收費機制不完善、高值耗材使用缺乏有效控制等問題，導致管理效率低下，急需構(gòu)建科學、有效的醫(yī)用耗材內(nèi)部控制體系。本文從耗材入院前準入、價格談判，到進院后臨床使用、財務結(jié)算、患者權(quán)益保障等方面進行風險防范和有效控制分析，為醫(yī)院進一步做好醫(yī)用耗材管理的內(nèi)部控制提供一定依據(jù)和參考。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)用耗材；內(nèi)部控制；成本控制；監(jiān)督

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（c）-0167-05

[Abstract] The public hospitals urge to establish an effective and complete internal control system in the medical disposable materials management so that they can prevent different type of risks existing in medical activities and guarantee the efficiency of the medical disposable materials management as well as the consistent development of the hospitals in the long run. Although the public hospitals give more importance to this issue， the internal control system in most public hospitals has many weaknesses， such as lack of cost control， imperfect use and charging mechanism and lack of effective control on the use of high value consumables， which caused great management inefficiency， so it is urgent to build a scientific and effective internal control system for medical disposable materials. This article will carry out risk prevention and effective control analysis according to consumables access， price negotiation， prior to admission into a hospital clinical use， financial settlement， after patient rights and interests protection， etc， in order to provide some basis and reference for the internal controls of medical disposable materials.

[Key words] Medical disposable material； Internal control； Cost control； Supervision

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)用耗材在醫(yī)療服務中的重要程度逐步提高。按其價值可分為低值易耗品和高值耗材；按國家物價政策，可分為可收費耗材和不可收費耗材。

醫(yī)用耗材具有產(chǎn)品種類多、型號多、品牌多樣化、專業(yè)性強、臨床使用量大等特點，在醫(yī)院運行過程中承擔重要的作用，且近年來醫(yī)用耗材成本占醫(yī)院醫(yī)療成本的比重逐年增大，因此加強醫(yī)用耗材管理的科學性，在整個醫(yī)院運營管理中顯得尤為重要，將成熟的內(nèi)部控制體制運用在醫(yī)用耗材管理之中也是很有必要的[1]。本文針對實際工作中的問題，依據(jù)內(nèi)部控制管理制度，對醫(yī)用耗材從申購到領(lǐng)用的整個流程進行分析，并提出控制措施。

1 我國醫(yī)院醫(yī)用耗材管理外部環(huán)境分析

醫(yī)用耗材管理是一項復雜的系統(tǒng)工程，其臨床應用需要符合國家有關(guān)規(guī)定，且醫(yī)用耗材使用管理隸屬于醫(yī)藥體制改革中的重要部分，醫(yī)院需要根據(jù)國家政策變化調(diào)整耗材使用管理規(guī)定。此外，醫(yī)用耗材招標采購過程中需要對于耗材的有效產(chǎn)品注冊證、適用范圍、材質(zhì)及適應證等資質(zhì)進行嚴格審核，并進行物價政策核定及成本效益分析。通過對文獻的查閱、結(jié)合具體工作，本文認為以下幾個外部環(huán)境因素對目前醫(yī)用耗材管理工作有著重要影響。

1.1 經(jīng)濟發(fā)展速度和醫(yī)療技術(shù)提高

隨著國家經(jīng)濟的快速發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的整體提高，新技術(shù)迫切需要快速應用于臨床并惠及患者，從而帶動了新耗材需求的增長，同樣，醫(yī)院使用新耗材，一方面促進新技術(shù)發(fā)展，提高治療效果，另一方面能夠提高治療效率，減少患者住院時間。

1.2 我國醫(yī)藥體制改革對醫(yī)用耗材管理的約束

醫(yī)用耗材是涉及法律法規(guī)較為廣泛的醫(yī)療活動，它涉及到價格政策、醫(yī)保政策、招標采購管理規(guī)定、醫(yī)療質(zhì)量等多方面的經(jīng)濟法律關(guān)系。政策方面，繼取消藥品加成，降低藥占比之后，醫(yī)藥體制改革下一步將加強對醫(yī)用耗材的管控[2]。因此，公立醫(yī)院運營應在考慮耗材收入減少的同時，通過完善流程降低耗材管理成本、提高效率，進而提高公立醫(yī)院在醫(yī)藥體制改革形勢下的適應性[3]。

2 我國醫(yī)院醫(yī)用耗材分類

醫(yī)用耗材按照價格標準可分為普通醫(yī)用耗材、高值醫(yī)用耗材、診斷試劑耗材、其它特殊用途耗材。

2.1 普通醫(yī)用耗材

普通醫(yī)用耗材是指消耗很頻繁，價值相對較低（單價≤500元），如一次性使用無菌醫(yī)用材料，一次性使用護理材料等消耗型醫(yī)用材料，包括敷料、吸氧管、一次性中單、一次性注射器、醫(yī)用棉球、醫(yī)用膠布、紗布塊、手術(shù)刀片、采血針、縫合線、醫(yī)用棉簽等。

2.2 高值醫(yī)用耗材

高值醫(yī)用耗材是指對安全性有嚴格要求、直接作用于人體、嚴格控制生產(chǎn)使用的消耗型醫(yī)用材料和價值相對較高（單價≥500元）的消耗型醫(yī)用材料，如植入、介入類材料、內(nèi)鏡下一次性材料、骨科材料等。包括植入體內(nèi)化療泵、超聲活檢針、吻合器、人工髖關(guān)節(jié)等。

2.3 診斷試劑耗材

診斷試劑耗材是指：體內(nèi)診斷試劑和體外診斷試劑，除用于診斷的如舊結(jié)核菌素、布氏菌素、錫克毒素等皮內(nèi)用的體內(nèi)診斷試劑等外，大部分為體外診斷試劑。包括臨床生化試劑、免疫診斷試劑、分子診斷試劑等。

2.4 其它特殊用途耗材：

其他特殊用途耗材：如膠片、體部固定膜、頭頸肩網(wǎng)罩等。

3 我國醫(yī)院醫(yī)用耗材現(xiàn)狀

醫(yī)用耗材是醫(yī)院向患者提供護理、檢查、治療過程中所使用的專用衛(wèi)生材料，具有品種繁多，規(guī)格型號復雜、使用頻率高、管控難度大的特點[4]。現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，各種新醫(yī)療技術(shù)、新醫(yī)用材料、新設(shè)備、新藥品的推廣和使用，在給患者帶來先進、便捷的診療手段的同時，也大大增加了醫(yī)院的投入。臨床醫(yī)學護理和治療中，醫(yī)用耗材的應用范圍越來越廣、使用量越來越大，醫(yī)用耗材收入占醫(yī)院收入的比重不斷加大，已引起政府部門的重視。醫(yī)藥體制改革方案中明確提出，醫(yī)院應重視降低醫(yī)用耗材支出費用，降低耗材占比[5]。此外，醫(yī)院內(nèi)部管理中，醫(yī)用耗材準入、采購、臨床各科室使用等方面都存在一定的問題和風險，急需針對風險點采取有效的解決措施加以控制和改善。

4 醫(yī)用耗材內(nèi)部控制管理內(nèi)容

內(nèi)部控制制度要求醫(yī)院加強事前和事中控制，防止醫(yī)院的經(jīng)營管理發(fā)生無效率、錯誤或浪費現(xiàn)象[6]。醫(yī)院應防患于未然，規(guī)定業(yè)務活動的規(guī)劃和程序，建立健全有關(guān)的規(guī)章制度，保證業(yè)務活動能夠有條不紊的進行。因此，公立醫(yī)院應加強耗材準入、采購、領(lǐng)用、付款全流程管理，使準入與采購分離、采購與付款分離、使用科室與審批科室分離，建立全過程監(jiān)督管理體系[7]。

4.1 醫(yī)用耗材控制范圍

醫(yī)用耗材消耗與補償是醫(yī)療機構(gòu)資金運動的重要組成部分。醫(yī)用耗材控制范圍包括不相容職務相互分離控制、業(yè)務流程控制、準入控制、采購管理控制、采購量控制、驗收入庫控制、盤點核對控制等。具體包括采購計劃編制、申請采購、授權(quán)批準、采購付款、驗收、倉儲保管、領(lǐng)用、出庫、盤點核對、結(jié)算等環(huán)節(jié)。關(guān)鍵控制點在于準入、采購和臨床使用等。

4.2 醫(yī)用耗材控制方法

4.2.1 不相容職務相互分離 醫(yī)用耗材的申請與審批、詢價與確定供應商、合同訂立與審核、采購與驗收、采購驗收與會計記錄、付款審批與付款執(zhí)行等崗位和職務應當分離。

4.2.2 業(yè)務流程控制的設(shè)計與實施 業(yè)務流程控制應按業(yè)務發(fā)生的所有過程點或過程段進行控制設(shè)計[8]。每一業(yè)務的起點應從預算計劃開始，然后是采購驗收入庫，最后是出庫領(lǐng)用處置，而將整個業(yè)務的過程點或過程段有機聯(lián)接起來的或貫穿整個業(yè)務過程的是授權(quán)審批及會計控制等控制環(huán)節(jié)。

醫(yī)用耗材管理流程（圖1），應根據(jù)醫(yī)院的具體情況進行控制要素和流程的設(shè)計，貼近實際[9]。在實施過程中出現(xiàn)偏差，應進行分析。根據(jù)分析結(jié)果，或?qū)I(yè)務流程的設(shè)計進行調(diào)整，使控制更完整更有效，或?qū)ζ畹男袨檫M行糾正。

5 醫(yī)用耗材控制措施

5.1 從源頭抓起，嚴格“準入”

嚴格把關(guān)醫(yī)用耗材準入流程，臨床科室需要新進耗材，必須進行技術(shù)論證，說明使用理由、技術(shù)開展需求、臨床效果評價等，通過多部門審核后，由醫(yī)院醫(yī)用耗材準入小組論證討論后決定是否同意引進，這樣可以有效將臨床科室與耗材供應商相分離，有效防范經(jīng)濟和財務風險。

5.2 加強成本控制，是醫(yī)用耗材內(nèi)部控制的重要內(nèi)容

醫(yī)用耗材的成本控制可以有效降低醫(yī)療成本、減輕患者負擔，對提高醫(yī)院經(jīng)濟效益等方面有非常重要的意義。醫(yī)用耗材準入時先落實能否收費、能否報銷等問題，不符合國家物價和醫(yī)保政策規(guī)定又不能打包進項目成本的耗材不予以采購，價格過高且不符合醫(yī)保政策因而會給患者帶來費用負擔的不予以采購。有耗材的設(shè)備在申報預算、招標采購時同步考慮耗材的配套、銜接問題，避免出現(xiàn)設(shè)備安裝完畢后因為耗材不配套不能正常投入使用的情況發(fā)生。

5.3 醫(yī)用耗材采購過程控制

5.3.1 歸口控制 不管采購量大小，采購金額多少，醫(yī)院醫(yī)用耗材采購應集中由采購部門辦理，任何部門不得私自購買。

5.3.2 選擇供應商控制 選擇誠信可靠的供應商，以最合理的價格購得價格質(zhì)量合格的產(chǎn)品[10]。醫(yī)院應核實供應商的各種證照等各種資信證明合格有效（俗稱三證齊全），建立健全供應商檔案，使采購部門有足夠而準確的信息以進行有效的供應商管理，詳細記錄各供應商的供貨品種、產(chǎn)品質(zhì)量、價格、服務質(zhì)量等內(nèi)容。產(chǎn)品進院后，對供應商表現(xiàn)進行跟蹤分析，鼓勵優(yōu)質(zhì)企業(yè)長期在院服務。

5.3.3 合同控制 耗材采購合同應符合《中華人民共和國合同法》的有關(guān)規(guī)定，明確有關(guān)權(quán)利義務，特別要注意質(zhì)量、價格、售后服務等條款，并經(jīng)相關(guān)部門批準后簽訂，該合同也是辦理財務結(jié)算手續(xù)時重要的審核依據(jù)。

5.3.4 驗收入庫程序控制 耗材驗收入庫應履行“查看采購計劃→準入審批函→合同條款→核對實物的品種型號、規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量、單價、金額→填制入庫驗收單→登記保管賬”的程序。所有的耗材采購都應辦理驗收入庫手續(xù)，杜絕一進一出不見實物的采購行為發(fā)生。特殊情況，如放射性物質(zhì)等，需直接把貨送到使用科室的，驗收人員應到現(xiàn)場進行驗收，辦理有關(guān)手續(xù)。

5.4 耗材在招標采購中的談判策略

5.4.1 耗材采購方式 醫(yī)院在醫(yī)用耗材招標采購過程中一般采用競爭性談判或詢價采購方式，原則上要求對三家及以上的供應商提供的報價進行比較，以確保耗材進價具有競爭性，并選出最優(yōu)的產(chǎn)品采購[11]。

5.4.2 不同類別耗材價格談判方式 按照國家物價政策，醫(yī)用耗材分為可收費耗材和不可收費耗材。可收費耗材具有臨床使用中具體數(shù)量不可預估、單價較高、不能打包進入項目成本的特點，不可收費耗材在醫(yī)療服務過程中使用量可提前預見、價格不太昂貴，可打包進入項目成本按項目收費。可收費耗材500元及以下按照進價加收10%，500元以上加收5%。從短期來看，進行耗材的價格談判降低耗材進價，會使醫(yī)院的利益有所減少；從長期來看，按照醫(yī)藥體制改革要求，醫(yī)保付費方式改革，逐步實行總額預付、單病種付費、疾病組付費，只能按照病種和就診、住院人次數(shù)計算收費金額，與醫(yī)保結(jié)算有關(guān)，與醫(yī)院的實際成本、實際服務項目、提供的醫(yī)療費賬單無關(guān)，這就要求醫(yī)院必須重視對成本的控制，在保證醫(yī)療需求的前提下，能不做的檢查決不會做，能用便宜的耗材，決不用貴重耗材[12]。因此，從長遠來看，在招標采購中，醫(yī)院應優(yōu)先選擇質(zhì)優(yōu)價廉的耗材。

不可收費耗材，醫(yī)院進價當然是越低越好，供應商讓利部分計入醫(yī)院利潤；由于耗材成本直接影響所開展項目的損益，應重點進行項目成本測算[13]，細化每個收費項目的成本和利潤，將項目內(nèi)耗材采購價格控制在目標價格內(nèi)。

對于可收費醫(yī)用耗材，由于醫(yī)院收費是在進價的基礎(chǔ)上順加價成，進行價格談判降低進價對醫(yī)院的收入及結(jié)余會有一定的影響，需要采用競爭性談判或詢價采購方式對供應商報價進行比價分析。此類耗材直接向患者收費，醫(yī)院應重點審核產(chǎn)品注冊證及供應商資質(zhì)，落實收費許可性，使其在采購入庫時可順利錄入信息系統(tǒng)，并定期檢查，保證耗材的質(zhì)量、來源、注冊證的有效期合格有效。

5.5 持續(xù)監(jiān)督和控制不同類別耗材的院內(nèi)管理

資產(chǎn)是對單位經(jīng)濟效益和社會效益發(fā)揮作用最重要的經(jīng)濟資源，在瞬息萬變的社會經(jīng)濟環(huán)境下，“堵塞漏洞，消除隱患，防止并及時發(fā)現(xiàn)、糾正錯誤及舞弊行為，保護單位資產(chǎn)的安全、完整”是單位各部門共同的內(nèi)部控制目標和職責，也是內(nèi)部會計控制的基本目標之一[14]。醫(yī)用耗材是醫(yī)院一項重要資產(chǎn)，醫(yī)院從上至下重視持續(xù)控制和監(jiān)督耗材的準入與使用管理，并提倡各部門積極自查，尤其重視規(guī)范醫(yī)用耗材采購與使用行為，保證醫(yī)用耗材的質(zhì)量與使用安全，維護患者和醫(yī)院的合法權(quán)益。

調(diào)整醫(yī)療收入的費用結(jié)構(gòu)，合理使用醫(yī)用耗材，把耗材占比控制在適度范圍內(nèi)，保證醫(yī)院在用耗材數(shù)量適度，避免過度膨脹導致的各種問題。臨床使用科室和設(shè)備處需連續(xù)監(jiān)測耗材使用情況，及時處理和記錄各種不良情況[15]。對產(chǎn)品質(zhì)量存在缺陷、證件失效、資質(zhì)不全的的供應商，予以告知，暫停使用，符合要求后方可恢復使用；對告知后產(chǎn)品質(zhì)量沒有改進，資質(zhì)仍不完善的供應商予以取締。對因質(zhì)量問題造成人員傷害或死亡不良事件的耗材，終止供貨協(xié)議，并追糾廠家和/或供貨商法律責任。

5.6 醫(yī)用耗材信息公開

為避免同類耗材重復采購帶來的經(jīng)濟風險和管理風險，醫(yī)院應在物資采購平臺上定期公開醫(yī)用耗材采購及用量金額排名靠前的醫(yī)用耗材情況，科室應優(yōu)先選擇平臺上符合臨床使用要求的耗材，這樣可有效控制耗材濫用現(xiàn)象的發(fā)生，有利于庫存管理，并方便對使用效果進行跟蹤評價。

采購部門耗材信息系統(tǒng)、物價、醫(yī)保等信息系統(tǒng)應保證信息對稱[16]，及時更新耗材新增、停止、價格變化等相關(guān)信息，避免出現(xiàn)采購部門系統(tǒng)已開放領(lǐng)用或產(chǎn)品進價已調(diào)整等情況，而物價、醫(yī)保等信息系統(tǒng)沒有及時更新所造成的損失。

5.7 醫(yī)用耗材內(nèi)部會計控制

內(nèi)部控制一般可分成內(nèi)部會計控制和內(nèi)部管理控制[17]。內(nèi)部會計控制由組織計劃以及保護資產(chǎn)和保證財務資產(chǎn)可靠性有關(guān)的程序和記錄構(gòu)成。采取一致性控制方法，通過盤存、調(diào)賬、追究不符原因、相互核對等方法來保證會計記錄的一致性。

醫(yī)院財務部門定期對信息系統(tǒng)中耗材庫存及收入支出情況進行評價和分析，發(fā)現(xiàn)庫存材料激增、收支比例關(guān)系失衡、耗材收支損益同期對比不理想等問題并提出合理建議。在耗材付款環(huán)節(jié)中，應重點對采購部門集中付款的耗材單價進行抽查，從結(jié)算環(huán)節(jié)對材料價格進行復核，防止財務風險[18]。

5.8 可收費耗材內(nèi)部控制

可收費耗材單價較高，應定期對采購部門物資系統(tǒng)及物價收費系統(tǒng)進行比對，一方面對停止采購的、已采購入庫但使用率低的、漏收費的耗材進行排查，確保耗材使用效率及經(jīng)濟效益。另一方面便于及時調(diào)整系統(tǒng)信息，使采購部門物資系統(tǒng)與物價管理部門的收費系統(tǒng)相對統(tǒng)一，防止臨床已使用，但醫(yī)院漏收、錯收、少收造成的損失。

5.9 高值耗材的內(nèi)部控制管理

醫(yī)院應對高值耗材目錄進行細化管理，高值耗材目錄應分為有收費項目的高值耗材目錄和無收費項目的高值耗材目錄兩種。建立各科室的具體領(lǐng)用目錄，任何科室只能領(lǐng)用與本科室所開展業(yè)務有關(guān)高值耗材，出現(xiàn)特殊情況，應說明原因，經(jīng)醫(yī)院分管領(lǐng)導審批后方可領(lǐng)用[19]。

對醫(yī)療保險患者，醫(yī)院應盡量使用醫(yī)療保險目錄內(nèi)的耗材，若確實是治療需要，需領(lǐng)用醫(yī)療保險目錄外的耗材，應經(jīng)患者簽字同意后方可使用。高值耗材的條形碼、生產(chǎn)批號和有效期要在每次收貨時錄入系統(tǒng)，使用時要將條形碼分別貼在患者病歷上和出入庫登記本上，使得每一件使用在患者身上的耗材具有可追溯性。

固定資產(chǎn)會計及使用部門的資產(chǎn)管理人員應分別對高值耗材進行備查賬管理，定期核對領(lǐng)、用、存情況。對有收費項目的高值耗材執(zhí)行“以銷定領(lǐng)”的核銷辦法[20]。具體辦法是，核定科室某高值耗材備用量，并根據(jù)該科室患者收費清單進行核銷。對無收費項目的高值耗材納入耗材定額管理。

此外，醫(yī)院高值耗材管理部門應定期復審已準入的耗材，復審不合格者必須終止供貨協(xié)議，不再采購。

6 結(jié)語

總之，建立全面內(nèi)部控制體系可有效解決醫(yī)院醫(yī)用耗材內(nèi)部管理松弛、控制薄弱和管理水平不高的矛盾。醫(yī)院醫(yī)用耗材的管理，離不開內(nèi)部控制的各項規(guī)定，完善的醫(yī)用耗材內(nèi)控機制為耗材管理提供有力保障，醫(yī)用耗材從購進、驗收、入庫、領(lǐng)用、保管到使用的各個環(huán)節(jié)將更加規(guī)范，保障醫(yī)院的醫(yī)用耗材使用效率、創(chuàng)造更優(yōu)化的經(jīng)濟效益和社會效益。

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