長期鼻飼老年患者預防誤吸的研究進展

陳畏兵 馬紅梅 沈向英

[摘要] 誤吸是長期鼻飼老年患者出現的嚴重并發(fā)癥之一，常導致患者的窒息甚至死亡。臨床醫(yī)護人員對長期鼻飼老年患者預防誤吸進行了大量的研究。本文從胃管的選擇、胃管置入長度、胃管位置的判斷、胃管固定方法、鼻飼時的體位和臥位、鼻飼的速度和鼻飼量、胃殘余量的監(jiān)測以及誤吸風險的評估等方面相關研究進行綜述，為減少長期鼻飼老年患者誤吸，保障臨床護理安全提供參考。

[關鍵詞] 老年患者；長期鼻飼；預防誤吸；研究進展

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（c）-0020-05

[Abstract] Aspiration is one of the serious complications in elderly patients with long-term nasal feeding， which often leads to the ventricular or even death. The clinical medical staff have carried out a large number of studies on preventing aspiration with it. This paper reviewed in such as the selection of gastric tube， in the length， position and fixed method of the tube， the speed and the quantity of the nasal feeding， the risk assessment of the aspiration and the residual amount， to reduce the aspiration and ensure the safety of clinical nursing.

[Key words] Elderly patients； Long-term nasal feeding； Prevention aspiration； Research progress

老年人由于機體功能退化和多種疾病影響導致不能經口進食，在胃腸功能存在的情況下，一般會首選鼻飼給予營養(yǎng)支持。鼻飼在保證機體營養(yǎng)需要量，維持正常的胃腸道功能，避免菌群失調而導致的一系列并發(fā)癥的同時，還可以有效防止老年人因咳嗽和吞咽反射下降而導致的急性誤吸，避免吸入性肺炎的發(fā)生。但長期鼻飼患者的咽部會受到留置胃管的慢性刺激，咽部環(huán)狀括約肌會存在不同程度的損傷和功能障礙，可能發(fā)生隱性誤吸。有研究顯示，老年患者長期鼻飼吸人性肺炎發(fā)生率為5%～12.5%，返流和誤吸的發(fā)生率高達83.93%，其發(fā)生與患者鼻飼時的體位、鼻飼的推注速度等有關[1]。近年來，不少醫(yī)護人員對預防長期鼻飼老年患者誤吸進行了大量臨床研究，為進一步規(guī)范臨床護理實踐，保障長期鼻飼老年患者的護理安全，減少誤吸及相關并發(fā)癥的發(fā)生，本文對近年來國內外的相關預防誤吸的研究進展進行綜述，以期對臨床護理工作提供借鑒。

1 胃管的留置

1.1 胃管的選擇

胃管管徑越粗，對咽部的刺激和食管下段括約肌的開放作用越大，胃內殘留物發(fā)生反流而導致誤吸的概率越大。有學者對17例危重患者進行2.88 mm小管徑胃管和6.00 mm大管徑胃管的對比研究，發(fā)現前者反流誤吸的發(fā)生率明顯低于后者[2]。老年長期鼻飼的患者，應該選擇管徑較小且材質柔軟的的胃管，盡量減少胃管對咽部和食管的刺激。有文獻報道，一種材質為聚氨酯高分子材料的“復爾凱”鼻胃管管徑較小，約3.33 mm，質地柔軟，胃管末端有一高彈性、內徑小于管徑的活塞扣和防護帽，較普通胃管對胃腸道刺激性小，獨有的防護帽設計還可防止患者在咳嗽、吸痰、翻身、拍背等壓力刺激下致胃腸收縮引起的食物返流，但此種胃管無法預防老年患者因長期留置胃管導致咽部環(huán)狀括約肌損傷或松弛引起的誤吸。有研究者使用經鼻空腸管代替?zhèn)鹘y胃管，發(fā)現前者留置1周內返流發(fā)生率更低，患者的營養(yǎng)指標也更好，因鼻腸管管徑細，光滑柔軟，刺激性小，同時不受患者胃腸動力下降，排空障礙等影響[3]。胡延秋等[4]研究指出應根據胃管的材質、特點、用途、需要留置的時間、效價比等選擇合適的胃管，建議使用管徑小且柔軟的胃管，成人可選擇14號胃管，優(yōu)先選擇螺旋型鼻胃管，對于長期鼻飼患者應使用聚氨酯或者硅膠胃管。

1.2 胃管置入長度

胃管的置入長度也是導致患者出現反流誤吸的一個重要因素，現臨床上普遍使用的胃管，除了在前端有流汁孔外，在側邊2、3、4 cm處均留有側孔，如果按常規(guī)方法置管或置管長度不夠時，胃管前端流汁孔在胃內，但3個側孔可能沒有完全進入胃內而貼在賁門壁上，鼻飼時就會有部分食物沿著食管反流到口咽部，從而發(fā)生誤吸。有研究就發(fā)現，胃管置入長度越短，越易發(fā)生反流而導致誤吸的發(fā)生，按傳統方法將胃管置入45～55 cm時，部分患者鼻飼后會出現食物反流，而當置入長度大于55 cm時，可使胃管前端的3個側孔全部進入胃內甚至到達幽門部，很容易抽取胃內容物判斷胃管位置，且鼻飼后的食物不易反流[5]。長期鼻飼的老年患者在初次置管或更換胃管時，可考慮適當延長置管長度，避免反流誤吸的發(fā)生。

1.3 胃管位置的判斷

在臨床工作中，確保所置入的胃管位置正確至關重要，如果胃管誤入氣管或胸膜腔是極其危險的，嚴重的會導致患者窒息死亡。一般情況下，如果胃管誤入氣管，患者會有劇烈咳嗽、呼吸困難等表現，但一些咳嗽反射減弱的老年患者，不一定會有如此強烈的反應。因此，在給老年患者置管時，一定認真鑒別，避免判斷錯誤。

1.3.1 傳統判斷方法 傳統的判斷胃管是否在胃內的方法有很多，如聽氣過水聲、抽吸胃液或胃內容物、觀察水下氣泡等，但準確性較差，已被英國國家患者安全機構（the national patient safety agency，NPSA）2005年胃管位置安全測試指南所廢棄。有研究通過一項78人的試驗得出單獨使用聽診無效，其特異性只有6.3%，抽吸胃液的成功率為85%[6]。因此要謹慎使用傳統的床邊簡易判斷方法，沒有證據表明任何一種床邊判斷方法是完全可靠的，也沒有證據表明三種傳統判斷方法中哪種更好[7]。