診斷學問診教學課程改革的探索

陳紅　趙宇　陳麗靈　楊艷　李匯明　許雪強　徐順福

摘要：問診是醫師通過對患者或其他相關人員進行系統詢問而獲取病史資料，并經過綜合分析作出臨床判斷的一種診療方法，也是臨床診斷學教學中的重點及難點。問診是所有臨床相關專業學生必須掌握的基本功，是醫師診治疾病的第一步，而問診的技巧依賴于豐富的專業知識及臨床經驗，對于初次接觸臨床專業知識的大三學生來說有相當的難度。如何提高問診的實驗教學效果，提高學生的問診水平，是診斷學課程教學改革的一個重要內容。

關鍵詞：問診教學；實驗；課程改革

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）27-0106-02

在以往的問診實驗教學中，考慮到學生接觸的臨床專業知識比較有限，我們主要以小組為單位對SP（即標準化病人，Standardized Patients，指經過標準化、系統化培訓后，能準確提供病史并能準確表現相應疾病的癥狀、體征的正常人或輕癥患者，可以充當評估者和指導者。）進行問診，這樣可以使學生克服第一次面對病人的緊張與害羞。但這種方式對學生缺少個體化訓練，導致學生的問診考核成績良莠不齊，主要表現為性格外向、課堂表現活躍的學生考核成績比較好，而性格偏內向、課堂上不愿意張口問的學生考核成績相對差一些。為此，我們決定對模擬問診的實驗教學計劃和安排進行調整，主要是加強問診的個體化訓練，并搭建了模擬臨床診療室的虛擬教學環境。

一、教學對象與方法

（一）教學對象

南京醫科大學2013級七年制床、兒科、病理、影像專業的317名學生作為對照組，該組按照傳統的模擬問診實驗教學計劃和安排進行教學及考核；2014級七年制臨床、兒科、病理、影像專業的324名學生則作為實驗組，該組按照新的模擬問診實驗教學計劃和安排進行教學和考核。

（二）虛擬教學環境的搭建

我們搭建了10個模擬臨床診療室：每個診療室有1張診桌，2把椅子，1張方凳，1張診查床，1個床頭柜，1套體檢用具（含血壓計、聽診器、叩診錘、手電筒、直尺、皮尺、棉簽、壓舌板）。

（三）典型病例的編寫

我們選擇典型的臨床內科病例（包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肺部感染、急性胰腺炎、腎病綜合征、病毒性肝炎等）進行病史詢問劇本的編寫，這些病例都是內科的常見病多發病，是教學的重點，并經過反復討論、修改與核實，具有經典性。我們精心編寫醫生的自我介紹，患者的一般項目、主訴、現病史、既往史、系統回顧、個人史、月經史、婚姻史、生育史、家族史等內容，并加入患者的表情、動作、情緒等反應內容，使劇本真實生動。

（四）SP熟悉劇本

我們將編寫好的最終劇本提前一個月發給精心挑選的10位SP，并指導其反復演練，讓每個學生都可以面對同樣的病人和問題，爭取達到為每一位學生模擬出相同臨床情境的目標。

（五）教學方法

學生分四批上課，每批約80名學生分10組上課。實驗組與對照組的模擬問診課時均為12學時（每學時為40分鐘），每次4學時計160分鐘，共計3次，前2次為授課及練習，第3次為考核。

對照組第1次課為授課教師課堂講授理論知識及規范化問診示教計60分鐘，然后學生分組進行問診練習100分鐘，問2個病例，每個病例50分鐘，其中問診30分鐘，SP點評20分鐘，模式為每組選一個同學作為主問，其他同學旁聽及補充；第2次課仍采用學生分組練習的模式；第3次課為一對一的考核，每個同學的考核時間為20分鐘，由SP為其評分。

實驗組第1次課的安排同對照組；第2次課為一對一的問診練習，為每個同學分配的問診時間為20分鐘，其中問診15分鐘，SP點評5分鐘；第3次課的安排同對照組。

（六）評價方法

我們設計了一份客觀的問診考核評分表，表中明確規定了每個問診要點的所占分值。我們同樣提前一個月將該評分標準發給10位SP并為其逐條講解，要求其將該評分標準熟記于心，以盡量減小影響SP打分的主觀因素。

我們對兩組學生第3次課的一對一考核成績進行差異性統計分析，以了解兩組學生的模擬問診能力。實驗組和對照組學生的性別、年齡、成績等資料經過比較分析，差異無統計學意義，故具可比性。

采用GraphPad Prism 5.0統計軟件進行統計分析。數據以均值±標準差（x±s）表示，應用t檢驗進行組間比較，P<0.05為差異有統計學意義。

二、結果

兩組學生的模擬問診考核成績有統計學意義（見表1）。實驗組的模擬問診考核成績明顯高于對照組，說明實驗組的模擬問診能力普遍高于對照組，新的模擬問診實驗教學計劃和安排有利于學生熟練掌握問診的基本內容及靈活運用問診的方法和技巧，提高了學生的模擬問診能力，值得推廣。

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