顯微血管減壓術治療原發性三叉神經痛的療效及技術改進

鐘建衛，李煜環，孫永鋒，王 濤

原發性三叉神經痛是指除外小腦腦橋角區因腫瘤等病變因素造成的三叉神經支配區的疼痛，由于其疼痛性質的特殊性，嚴重影響正常生活，患者有強烈的治療愿望。該病的發病原因為三叉神經入腦干處受到血管壓迫所致，所以，顯微血管減壓術成為目前主要治療手段。本研究旨在總結顯微血管減壓術治療原發性三叉神經痛的療效，并探討手術的改進。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院2012-02至2015-12采取顯微血管減壓術治療的患者76例，其中男45例，女31例；年齡29～75歲，平均(51.0±7.8)歲；病程6個月至30年，平均(5.2±1.3)年。本組病例均表現為典型的三叉神經痛，疼痛性質為陣發性放電樣疼痛，有明確的扳機點，無顱內占位性病變，口服藥物控制效果不佳。術前均行后顱窩薄層MRI 3D-Tof掃描檢查，可以顯示相應顱神經和血管關系。

1.2 手術方法 采取全麻手術，側臥位，頭部略屈曲并下垂15°，取耳后發際內豎行皮膚切口，切口長度根據患者頸部的長短適當調整，為4～6 cm。骨窗應在橫竇與乙狀竇移行區域，前界能暴露乙狀竇，上界為橫竇邊緣為佳。

1.3 手術主要改進 顯微鏡下責任血管的探查入路以分開小腦側裂池，從小腦與Ⅶ、Ⅶ顱神經的上界交匯區為主要入路。術中發現單純動脈壓迫56例，其中單純小腦上動脈壓迫41例，小腦前下動脈壓迫15例，單純靜脈壓迫2例。普遍局部蛛網膜增厚明顯，手術行三叉神經腦池段的全程探查(圖1)，蛛網膜予以松解和減壓。對于責任血管，用滌綸墊棉片充分隔離減壓。減壓過程完成后，用大量的溫鹽水在術區反復沖洗，以減少術后反應。

圖1 三叉神經痛手術探查示意圖

PV.巖靜脈; V.三叉神經; VA.基底動脈; AICA.小腦前下動脈; Ⅶ.面神經; Ⅷ.聽神經

1.4 術后處理 術后常規補液，補充低滲鹽水以減輕術中吸除較多腦脊液引起的低顱壓反應，對術后2～3 d出現顱內壓增高征象者酌情加用甘露醇。術后24 h內復查頭顱CT。

1.5 觀察指標 采用 Barker標準評價療效：治愈，疼痛完全緩解，不需用藥；緩解，疼痛減輕，但仍需藥物控制，或多支疼痛轉為單支疼痛；無效，癥狀無明顯改善。

2 結 果

76例中，治愈65例，緩解11例，無效3例。緩解的11例中，恢復性治療1個月后，8例疼痛消失，3例無效。手術總有效率為96%。全部患者中，術后2例表現有面部感覺減退或麻木，8例有手術側口唇皰疹，無一例發生腦脊液漏或顱內感染。本組無死亡病例。

3 討 論

Dandy首次報道顱神經功能障礙為血管壓迫所致，Jannetta提出后顱窩異位血管對三叉神經入髓區的壓迫是引起疼痛的主要原因，并以顯微血管減壓術進行治療取得較好療效[1，2]。本組采用顯微血管減壓術后絕大多數疼痛消失，說明該手術不僅能保留三叉神經，不遺留永久的神經功能障礙，而且對三叉神經區域的疼痛均有效。嚴格地選擇病例，并采用顯微外科技術，使得手術切口小，創傷減小，無嚴重并發癥，故安全性相對較高[3]。

對于如何提高手術治療的治愈率，減少復發，防止手術并發癥的發生，減少不良反應，是此類疾病治療的重要課題。術中責任血管的探查確認及墊棉的各種植入方法的探究，是眾多學者討論的重點方向，我們對手術探查入路及責任血管的分離操作進行了相應改進，取得了較好的臨床效果。在三叉神經進入腦干區域的蛛網膜池中探查責任血管，通常三叉神經痛的責任血管主要有小腦上動脈，小腦前下動脈，椎動脈及其靜脈與分支[4-6]。能否準確地探查分離責任血管，對減壓效果至關重要。我們的體會主要有：

(1)鏡下責任血管的探查入路以小腦與Ⅶ、Ⅷ顱神經的上界交匯區為主要入路。在我們手術治療早期，采用乙狀竇后緊鄰天幕下方向作為探查入路，即先沿天幕與巖骨硬膜夾角向術野深處探查，這種探查方式優點是不會在操作中迷失方向，但此探查方式可能會遇到巖靜脈阻擋手術入路而不得不對其進行處理。如果巖靜脈屬支較細長、游離度較大，充分解剖其蛛網膜后可獲得較為良好顯露三叉神經根與天幕之間的區域，而不必切斷；但在可能的情況下需切斷至少一支巖靜脈分支方可進一步深入，然而處理巖靜脈后部分患者會出現嚴重的后果[7,8]。針對這一問題，我們更改手術探查方向為乙狀竇后緊鄰小腦與Ⅶ、Ⅶ顱神經的上界交匯區為主要入路，即剪開硬膜后緩慢釋放腦脊液，向小腦腦橋角區探查，在蛛網膜外尋找第Ⅶ、Ⅶ顱神經，打開小腦側裂池，將Ⅶ、Ⅶ顱神經蛛網膜充分游離，并向天幕及巖骨后壁方向充分銳性游離蛛網膜，這樣可以分離蛛網膜時遠離天幕而改由緊鄰聽神經根上方向深處探查分離，此時遇巖靜脈阻擋手術入路的情況明顯減少，從而使切斷巖靜脈導致嚴重并發癥的可能性大為減少，同時注意適當調整顯微鏡的光路方向，同樣可良好顯露三叉神經根部及三叉神經腦池段全段。

(2)局部蛛網膜的分離必須徹底，給予銳性分離，并且以三叉神經腦池段的全程為標準，這樣可以最大限度顯露神經血管，為責任血管的探查減壓及墊棉置入創造有利條件，對于與神經平行伴行的責任血管，更應該從神經出麥氏囊到入髓區全程減壓，否則影響手術減壓效果。三叉神經全程減壓解除了血管對整個腦池段的機械壓迫，說明不僅三叉神經入髓區減壓有效，而且腦池段其他部位減壓也有效果，也是改良顯微血管減壓術的臨床依據。 Sindou 等[4]報道整個三叉神經任何部位均可出現責任血管，因此，支持全程探查。

總之，在原發性三叉神經痛的治療方式中，顯微血管減壓成為目前主要治療手段，但在手術治療的過程中，不斷的探索改進手術操作，可提高手術療效，減少并發癥的發生。