老年髖關節骨折患者實施個性化術前禁食方案的效果

付小潔，李欣潞，劉明麗，高 遠

隨著我國老齡化社會進程的加快，老年髖部骨折患者的數量呈遞增趨勢[1]。老年髖部骨折患者常合并各種內科基礎疾病，有很高的并發癥發生率和病死率[2]。目前，臨床上為預防麻醉后胃內容物反流致術中發生窒息和吸入性肺炎，常規術前一晚開始長時間禁食，嚴重消耗老年患者機體碳水化合物儲備，使患者出現口渴、饑餓、脫水等不適癥狀，降低患者機體的抗應激能力，增加術后惡心嘔吐發生率，甚至引發腸道細菌移位，增加術后感染的風險[3]。近十年，快速康復外科 ( enhanced recovery after surgery， ERAS)理念的迅速發展，對老年患者圍術期的禁食模式提供新的依據，使患者獲得快速康復[4]。本研究旨在探討老年髖關節骨折患者實施個性化術前禁食方案的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2016-06至2017-12在我院骨科住院的老年髖關節骨折患者110例，按照隨機數字表法分為試驗組(57例)和對照組(53例)。納入標準:(1)明確外傷史，X線診斷為單側股骨頸骨折或股骨粗隆骨折；(2)年齡≥65歲；(3)使用 NRS2002[5]工具評估，評分<3分；(4)進行髖關節置換手術；(5)能進行或部分進行抗阻力活動。排除標準:(1)嚴重認知障礙或精神障礙者；(2)腎功能不全、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等；(3)嚴重免疫系統疾病；(4)術前已存在嚴重營養不良情況的患者。本研究經我院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。兩組患者的年齡、性別、疾病類型、術中出血量、體質量指數等指標比較，差異無統計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 兩組老年髖關節骨折患者術前一般資料比較 (n;%)

1.2 禁食方案

1.2.1 對照組 執行常規護理，主要包括:入院營養評估；術前健康狀況評估、常規飲食護理、術前一晚22時常規禁食，24時后禁飲直至手術。

1.2.2 試驗組 與營養科、麻醉科合作，對患者進行安全性評估，共同制定術前禁食方案。(1)具體方案：通過評估患者和估算手術時間，將手術時間劃分為第一臺手術和接臺手術。第一臺手術的患者術前一晚21：00-24：00口服麥芽糊精果糖飲品1200 ml，接臺手術患者術前一晚21：00-22：00口服麥芽糊精果糖飲品800 ml，術晨8：00口服麥芽糊精果糖飲品400 ml的個性化飲食方案。共補充1200 ml液體量、150 g糖、600 kcal能量，術前一晚24時禁固體食物。(2)具體實施：麥芽糖糊精果糖飲品由本病區醫師開具相應醫囑，營養師提供，責任護士對患者進行術前飲食個性化宣教并執行醫囑，通過與麻醉科溝通，確定手術當日給予患者麥芽糊精果糖飲品的具體時間。

1.3 觀察指標 比較兩組患者在術前實際禁食、禁飲時間，術前饑餓度、術前口渴感、術后應激性高血糖、術后 24 h 惡心、嘔吐發生率及住院天數的差異。(1)術前饑餓度分級：輕度，無或稍感饑餓；中度，饑餓感明顯，但能忍受；重度，非常饑餓，出現頭暈、出冷汗等不適。(2)術前口渴感分級：輕度，無口渴或稍有口渴；中度，明顯口渴，但能忍受；重度，非常口渴，不能忍受且有口唇干澀等脫水體征。(3)術后應激性高血糖：術后餐前血糖超過7 mmol/L。患者于術后第1、3、5天晨起復查血生化指標，其中包括血糖指標。

2 結 果

2.1 術前情況 試驗組實際禁飲時間、實際禁食時間均短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.001，表2)。試驗組中重度口渴發生1例，發生率為1.75%，對照組為10例，發生率為18.87%，試驗組中重度口渴發生率低于對照組(P=0.003)；試驗組中重度饑餓發生3例，發生率為5.26%，對照組發生18例，發生率為33.96%，試驗組中重度饑餓發生率低于對照組(P=0.048)。

指標 試驗組(n=57)對照組(n=53)tP禁飲時間6.52±2.4612.79±3.5610.685<0.001禁食時間 13.26±2.1314.85±1.994.021<0.001

2.2 術后情況 試驗組術后應激性高血糖發生0例(0%)，對照組5例(9.43%)，試驗組術后應激性高血糖發生率低于對照組(P=0.018)；試驗組術后24 h惡心嘔吐發生1例(1.75%)，對照組發生7例(13.2%)，試驗組術后24 h嘔吐發生率低于對照組(P=0.021)；試驗組住院天數為 (5.64±0.49)d，短于對照組住院 (7.80±1.04)d，差異有統計學意義(P=0.004)。

3 討 論

個性化術前禁食方案主要有以下優點。

3.1 可緩解生理壓力 縮短患者術前的禁食、禁水時間是緩解患者饑餓感和口渴感的主要原因。本研究試驗組患者術前口服飲品，與對照組相比很大程度縮短了患者的禁飲時間，特別是對于接臺手術的患者，待術時間長，雖不能完全緩解患者的饑餓感，但也能很大程度減輕口渴、焦慮情緒，進而緩解患者的生理壓力。目前，國內外指南和文章均建議術前進食“清流質”直至麻醉前2 h為止都是安全的[6-10]；歐洲臨床營養與代謝協會也推薦將術前口服含糖飲料寫入指南[9]。過長的禁食時間可加重老年患者口渴和饑餓等不適感，尤其是對于平素飲食規律的患者，嚴重時還可出現低血糖和脫水[11-13]。麥芽糊精果糖飲品屬于含糖飲料的一種，富含多種維生素礦物質的糖類，具有適合的滲透壓、卡路里和黏度，其攝入可使患者的身體功能從分解代謝狀態轉變至合成代謝狀態，使患者從饑餓狀態通過補充糖類滋養轉變為飽滿狀態，可維持約4 h[10]。

3.2 可降低應激反應 本研究試驗組患者術后應激性高血糖的發生率低于對照組，考慮原因主要為試驗組患者術前通過口服麥芽糊精果糖飲品預補充150 g糖，促進胰島素提前足量釋放，維持術中血糖濃度的穩定，抑制術后胰島素抵抗，減少術后應激性高血糖的發生率。本研究入組均為老年患者，長時間的禁食水降低患者機體的抗應激能力，而麻醉和手術會產生應激性反應，出現低血壓，應激性高血糖(胰島素抵抗)，口服含糖飲料可以降低器官的應激反應，改變機體的代謝狀態[14]。同時術前補充1200 ml液體量，可控制胃容量和胃酸pH，麥芽糊精果糖飲品能量來源于易消化的糖，黏度與水相近，不引發胃腸不適，促進更快的恢復，改善負面影響。

3.3 可縮短住院時間 與對照組比較，試驗組患者的住院時間相對較短，試驗組患者術前通過口服麥芽糊精果糖飲品可補充600 kcal的能量，基本滿足試驗組患者整晚丟失的液體量和能量損耗，改善患者的依從性和應激狀態，快速恢復體能，有效抵抗感染，促進老年患者的營養狀況和疾病的轉歸[15]，從而縮短住院天數。本研究入組患者均為髖部骨折接受手術的患者，對能量需求增大，尤其是老年患者，沒有足夠的能量儲備，易導致人體以自身蛋白質分解的方式補償供能，造成短期不可逆轉的肌肉蛋白丟失，影響康復。美國麻醉醫師協會最新發布的指南推薦對全身麻醉、區域麻醉或麻醉鎮靜的擇期手術患者在術前2 h進食清飲料，以縮短患者術前的禁水時間，對降低分解代謝、改善主觀感受以及促進手術恢復等利益顯著[14]。

綜上所述，隨著快速康復理念的發展，縮短術前禁食、禁水時間越來越得到重視，老年人更應該得到醫護人員的重視。本研究里術前口服麥芽糊精果糖飲料可降低胰島素抵抗，改善患者應激狀態，改善口渴、饑餓和焦慮等主觀感受，多方位促進患者康復。但尚需更多的研究結論支持，通過比較大規模的有廣義估計方程分析的臨床研究予以校正和完善。