急性A型主動脈夾層術后重度急性腎損傷危險因素分析

曹亮 王嶸 金沐 董秀華 程衛平 盧家凱

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是急性Stanford A型主動脈夾層（acute Stanford type A aortic dissection，AAAD）手術后嚴重并發癥之一，發生率20% ～67%［1-7］，影響患者短期以及長期病死率［8］。術后AKI以輕度至中度較為常見，但其中高達8%的患者需行腎臟替代治療（RRT）［9-11］，而這類患者短期病死率高達64%［9-10，12］。 AKI患者的病死率與其分期密切相關，AKI3期患者的長期生存率顯著降低［6］。術后發生重度AKI往往伴隨災難性預后，因此需格外重視。

近些年，很少研究報道術后發生重度AKI的危險因素。因此，本回顧性研究旨在探討AAAD術后發生重度AKI的圍術期獨立危險因素，為預測重度AKI的發生以及提前干預治療提供部分指導。

資料與方法

1.入選及排除標準 入選首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟外科，2013年1月至2015年12月期間，確診為AAAD并接受急診手術治療患者227例。入選標準：根據2010年ACC/AHA聯合發布的胸主動脈疾?。═AD）診斷和治療指南（Circulation，2010），發病到手術時間＜14d，由CTA確診為Stanford A型主動脈夾層患者。排除標準：①術前已有腎功能受損，②術前需要血液透析的患者，③術前已使用ECMO的患者，④圍術期肌酐值缺失以及相關臨床資料不完整的病例。如果患者在接受AAAD急診手術修復后還接受了其他手術，評估第一次AAAD手術的數據（圖1）。

2.AKI診斷標準 是根據2015年KDIGO制定的標準和分類（表1），AKI的定義是出現以下情況的任意一種：48h內 Scr升高≥26.5μmol/L；或已知或認定在過去7d內Scr升高≥基線值的1.5倍；或6h內尿量＜0.5mL.min-1.kg-1。本研究將患者入院時血肌酐濃度作為基線值，術后7d內肌酐峰值為肌酐升高值，進行AKI分期。

圖1 入排流程圖

表1 KDIGO制定的急性腎損傷分期標準

3.統計學方法 數據分析采用SPSS 23.0統計軟件進行。正態分布計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（四分位間距）表示；計數資料以例數（構成比）表示，組間比較采用非參數檢驗。將單因素分析中P＜0.05的變量納入多因素Logistic回歸模型分析術后重度AKI的危險因素。采用ROC曲線下面積評價AAAD術后重度AKI模型的預測能力。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.一般臨床資料 納入研究的227例患者平均年齡為47歲（14～73歲），其中52例（22.9%）為女性患者。術后7d內，共128例患者發生了AKI。根據KDIGO標準，AKI 1期67例（29.5%），AKI 2期20例（8.8%），AKI 3期41例（18.1%）。 其中16例（7%）需要進行腎臟替代治療。

2.AAAD術后7d Scr動態變化趨勢（圖2）非重度AKI組雖然術前Scr升高，但經過積極保守治療，Scr在術后第7d恢復到低于基線1.5倍水平，而重度AKI患者肌酐術后第7d仍維持在高危水平。

3.術后短期結局 ①ICU停留時間：重度AKI組ICU停留時間顯著延長［（186.4±211.9）vs．（67.4±83.9）h，P＝0.001］；②院內病死率：重度AKI組中術后死亡7例（17.1%），非重度AKI組術后死亡6例（3.2%，P＝0.028）。③術后并發癥發生率重度AKI組明顯高于非重度AKI組，包括：呼吸系統并發癥（39.0%vs．零，P＜0.001）、神經系統并發癥（14.6%vs．3.8%，P＜0.001）、消化系統并發癥（6.8%vs．7.0%，P＝0.007）、截癱（12.2%vs．3.2%，P＝0.016）。

4.單因素Logistic危險因素分析 顯示性別、術前NEUT%、術前CRP、術前TNI、術前 FDP、手術時間、CPB時間、阻斷時間、術中血漿輸注、術中尿量、術中是否行冠狀動脈旁路移植術、術后延遲拔管、術后紅細胞輸注、術后TNI、術后LVEF，差異有統計學意義（P＜0.05，表2～4）。

5.重度AKI的多元Logistic回歸分析結果術前NEUT%，術前TNI，CPB時間，術后延遲拔管和女性，是AAAD術后發生重度AKI的危險因素，而術后 LVEF為保護性因素（表5）。發生重度AKI的ROC曲線下面積為0.856，95%CI：0.786～0.925。

討 論

圖2 AAAD圍術期血清肌酐動態變化曲線

急性主動脈夾層（AAAD）是心血管外科的急危重癥之一，手術效果與多科室合作質量密切相關。盡管外科手術技術和理念不斷更新，但AAAD患者手術病死率以與及術后并發癥發生率仍居高不下［13］，并且AKI的進展被認為是患者死亡的危險因素［8］，與未發生 AKI患者比較，AKI 1 期、2 期、3 期患者長期生存率危險比分別為 1.38、1.82、3.79［6］。此外，術后ICU停留時間和醫療花費與AKI分期密切相關［14］。針對AKI目前缺乏特異性治療，仍以對癥支持治療和腎臟替代治療為主。許多研究表明，AKI早期即開始RRT治療，腎功能大多可逆，從而改善預后［15-17］。因此，重度AKI的早期預測和提前干預具有重要臨床價值。

表2 兩組既往病史及術前臨床資料比較［±s，n（%），M（QR）］

表2 兩組既往病史及術前臨床資料比較［±s，n（%），M（QR）］

項目 總計（n＝227） 非重度AKI組（n＝186） 重度AKI組（n＝41） P值年齡/歲 47.3±10.6 47.0±11.8 50.0±11.0 0.114女性 52（22.9） 36（19.4） 16（39.0） 0.007 BMI/（kg/m2） 25.9 ±3.7 25.8 ±3.5 25.8 ±4.2 0.999發病到手術時間/d 2.0（1.0，4.0） 2.0（1.0，5.0） 1.0（1.0，3.0） 0.132術前LVEF/% 61.5±10.4 61.0±11.0 62.1±7.3 0.618術前LVDD/mm 50.1±10.4 50.4±11.0 50.3±7.1 0.887術前EuroSCORE評分 4.9±1.0 5.0±1.0 5.0±1.0 0.303胸腔積液 13（5.7） 11（6.1） 2（4.9） 0.797心包積液 155（68.3） 130（69.9） 25（61.0） 0.268術前生命體征心率/（次/分） 81.5±16.9 81.8±17.2 79.9±15.2 0.507術前上肢 SBP/（mmHg） 124.0±28.9 123.7±29.7 125.0±24.7 0.805術前上肢 DBP/（mmHg） 65.3±13.3 66.0±13.3 61.6±12.7 0.052術前下肢 SBP/（mmHg） 101.5±20.3 101.7±18.6 100.4±26.9 0.763術前下肢 DBP/（mmHg） 53.9±11.8 54.4±12.0 51.4±10.8 0.142術前化驗指標術前 Cr/（μmol/L） 87.3 ±39.4 86.8 ±34.9 89.6 ±55.5 0.756術前 Hb/（g/L） 16.3±11.3 160.1±10.2 173.5±15.5 0.303術前 WBC/（109/L） 11.8±3.3 11.7±3.3 11.8±3.2 0.872術前NEUT/% 79.8±6.7 79.0±6.4 83.4±6.3 0.000術前 CRP/（mg/L） 30.5±16.0 31.5±16.9 25.8±9.3 0.039術前 TNI/（ng/mL） 0.0（0.0，0.1） 0.0（0.0，0.1） 0.0（0.0，0.2） 0.043術前凝血功能術前凝血酶原時間/s 12.2±1.2 12.2±1.1 12.4±1.4 0.193術前凝血酶原活動度/% 85.8±14.2 86.2±14.4 84.1±13.5 0.388術前活化部分凝血活酶時間/s 31.2±5.5 31.3±5.8 30.8±3.9 0.667術前纖維蛋白原定量/（g/L） 3.4（2.3，4.4） 3.6（2.5，4.5） 2.5（1.7，4.3） 0.068術前 D 二聚體定量/（μg/L） 1327.0（678.0，2665.0） 1085.0（615.3，2545.0） 2304.0（1252.0，4671.0） 0.106術前纖維蛋白原降解產物/（μg/L） 13.7（6.8，27.9） 11.1（6.5，23.9） 23.0（13.6，54.7） 0.043術前國際標準化比值 1.1±0.1 1.1±0.1 1.1±0.1 0.195既往病史吸煙94（41.4） 80（43.0） 14（34.1） 0.298高血壓 162（71.4） 130（69.9） 32（78.0） 0.297糖尿病 6（2.6） 5（2.7） 1（2.4） 0.928腦血管病 2（0.9） 2（1.1） 0 0.506 COPD 1（0.4） 1（0.5） 0 0.639冠心病 5（2.2） 5（2.7） 0 0.289馬方綜合征 3（1.3） 2（1.1） 1（2.4） 0.490心臟手術史 2（0.9） 1（0.5） 1（2.4） 0.241

本研究結果發現了6個影響重度AKI的危險因素。其中，女性、術前NEUT%，和術前TNI可以幫助醫生早期預測術后可能發生重度AKI的高危人群?？尚拚挠绊懸蛩匕–PB時間、術后帶管時間以及LVEF，值得注意的是，這3個變量通過優化臨床決策是可以糾正的。

流行病學數據提示體外循環是AKI第二大原因［19］，AKI發生率隨體外循環時間延長而增加［20-21］。由于AAAD患者具有病情危急和手術復雜等特性，這類患者體外循環時間遠超于其他心臟手術，血液稀釋、臟器組織低灌注、炎癥反應、凝血功能紊亂、微栓沉積于腎臟血管壁、輸注大量血制品和促凝藥物以及缺血再灌注損傷都有可能導致術后AKI。隨著外科手術和體外循環技術方法學的不斷完善，有望降低AKI的發生。

表3 兩組術中臨床資料比較［±s，n（%），M（QR）］

表3 兩組術中臨床資料比較［±s，n（%），M（QR）］

項目 總計（n＝227） 非重度AKI組（n＝186） 重度AKI組（n＝41） P值手術時間/min 466.7±101.2 457.3±93.1 509.1±125.3 0.017轉機時間/min 201.1±54.6 195.3±44.2 231.3±83.4 0.009停循環時間/min 8.9±14.1 9.4±14.1 10.7±15.1 0.742阻斷時間/min 117.0±37.4 114.3±35.2 129.4±46.6 0.018低流量時間/min 20.0（0.0，30.0） 20.0（11.8，29.8） 21.0（0.0，30.0） 0.495最低鼻溫/℃ 23.6±1.8 23.6±1.9 23.4±1.2 0.485最低肛溫/℃ 25.6±2.2 25.7±2.1 25.1±2.5 0.091術中輸注血漿/mL 400.0（400.0，800.0） 400.0（200.0，600.0） 600.0（400.0，800.0） 0.000術中輸注紅細胞 2.0（0.0，4.0） 2.0（0.0，4.0） 2.0（0.0，6.0） 0.253術中輸液量/mL 2095.6±787.1 2087.0±808.0 2133.0±692.0 0.737術中尿量/（mL·kg-1·h-1） 2.5（1.6，3.6） 2.6（1.7，3.6） 1.8（1.2，3.6） 0.046術中出血量/mL 1532.1±623.0 1497.5±617 1689.2±633.5 0.074術中行CABG術 9（4.0） 5（2.7） 4（9.8） 0.037

表4 兩組術后臨床資料比較［±s，n（%），M（QR）］

表4 兩組術后臨床資料比較［±s，n（%），M（QR）］

注：延遲拔管：術后48h后未拔除氣管插管視為拔管延遲；RRT：腎臟替代治療

項目 總計（n＝227） 非重度AKI組（n＝186） 重度AKI組（n＝41） P值術后化驗指標術后 Hb/（g/L） 10.4±2.2 10.4±1.7 10.7±3.6 0.604術后 TNI/（μg/L） 0.8（0.3，3.8） 0.5（0.0-3.8） 5.0（3.3-7.8） 0.014術后24h輸注血漿/mL 0.0（0.0，400.0） 0.0（0.0，400.0） 0.0（0.0，400.0） 0.840術后24h輸注RBC 0.0（0.0，2.0） 0.0（0.0，2.0） 0.0（2.0，4.0） 0.008術后24h尿量/mL 2747.9±1083.0 2943.5±1033.7 1874.2±854.2 0.000術后24h輸液量/mL 3340.7±1168.8 3378.6±1142.2 3172.4±1285.1 0.307術后LVEF/% 60.5±7.2 61.1±7.2 57.9±6.4 0.011術后清醒時間/h 5.0（3.0，12.0） 5.0（3.0，11.3） 5.5（0.8，87.0） 0.034術后氣管插管時間/h 24.0（15.0，63.8） 18.00（14.0，41.5） 144.0（63.0，247.5） 0.001術后延遲拔管 67（29.5） 40（21.9） 27（65.9） 0.000 ICU 停留時間/h 46.5（20.0，113.5） 37.0（19.5，86.5） 186.6±211.9 0.001住院時間/d 13.0（9.5，17.5） 13.0（10.0，17.0） 14.0（9.0，20.5） 0.285二次手術 22（9.7） 15（8.1） 7（17.1） 0.080氣管切開 13（5.7） 6（3.2） 7（17.1） 0.001術后RRT 16（7.0） 0 16（39.0） 0.000術后并發癥呼吸系統并發癥 34（15.0） 16（8.6） 18（43.9） 0.000神經系統并發癥 24（10.6） 13（7.0） 11（26.8） 0.000消化系統并發癥 13（5.7） 7（3.8） 6（14.6） 0.007截癱 11（4.8） 6（3.2） 5（12.2） 0.016死亡 13（5.7） 6（3.2） 7（17.1） 0.001

表5 AAAD術后重度AKI危險因素Logistic多元回歸分析

LVEF是反應左心功能的重要指標之一。腎臟灌注占心輸出量的20% ～25%，因此，低LVEF應警惕腎臟缺血的可能。此時，腎素-血管緊張素-醛固酮和交感神經系統被激活，可對腎臟組織和功能產生顯著作用。體外循環期間主動脈血流被阻斷，有導致腎臟灌注進一步減低的風險。本研究中術前LVEF組間無差異，但術后發生重度AKI患者組LVEF較非重度AKI更低，考慮與心肌損傷有關，提示術中心肌保護與術后腎功能結局密切相關，需要臨床醫師格外關注。麻醉醫生可以通過調控血流動力學和選用具有心肌保護作用的藥物，實現術中心肌保護。近些年關注較多的七氟烷、異氟烷、新型麻醉氣體—氙氣、磷酸肌酸鈉、烏司他丁和右美托咪定等，均具有一定的心肌保護作用。此外，體外循環灌注的停跳液類型選擇，也對心肌保護具有一定程度影響。

術后氣管插管拔除延遲的患者，往往是因肺功能受損出現低氧血癥和呼吸衰竭，脫呼吸機困難所致。腎臟是氧高度敏感臟器［22］，大血管手術術中出血量大，有效循環血容量減低，導致腎臟的的血供及氧供隨之減少；加之氧化應激損傷以及腎小管需氧量的增加，容易導致腎功能的異常。既往研究發現術后早期發生嚴重低氧血癥（PaO2/FiO2≤100）患者中AKI發生比例明顯高于非低氧血癥的患者［23］。因此應關注圍術期肺功能維護。

本研究結果中女性術后發生重度AKI的風險是男性的4.2倍，女性患者術后清醒時間與ICU停留時間均較男性患者更長。提示女性患者是AAAD術后發生重度AKI的高危人群。近期報道的AKI診斷相關的新型標志物，包括cystatin-C、白細胞介素-18、KIM-1和 NGAL等，有助于 AKI的早期診斷［25-27］，但是這些標志物檢測費用高昂，臨床上并未普及使用。而中性粒細胞百分比，不僅對炎癥反應具有良好的代表性［28］，并且是臨床常規的檢查之一。腎功能減低的患者TNI升高的機制并未明確，但相關研究數據表明，TNI升高與AKI風險有關，包括病死率的增加［28］。

由于本研究是對現有資料進行回顧性分析，不是隨機對照研究，因而無法規避混雜因素干擾。但本研究關注術后AKI的動態變化，重在探討重度AKI（3期）的危險因素，與既往研究相比，對臨床的危重病人有更加明確的指導意義。