椎動脈閉塞對不停跳冠狀動脈旁路移植圍術期神經系統并發癥影響

劉岳 于建波 朱恩軍 林吉 劉克敏 任長偉 來永強

神經系統并發癥是冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）圍手術期的嚴重并發癥之一，具有較高的致殘率及致死率，存活的患者生活質量也會明顯下降。術前合并椎動脈重度病變的患者，術后發生腦卒中的風險更大，椎動脈狹窄甚至閉塞與CABG后腦卒中的關系及其處理受到越來越多的關注。動脈動脈粥樣硬化是一種全身性疾病，冠心病和腦血管狹窄屬于同源性疾?。?］，CABG術后腦卒中可能與多種因素有關，但其重要原因之一是腦血管斑塊脫落或低血壓加重了本已狹窄血管所支配部位的缺血所致。CABG合并腦卒中的患者與未合并腦卒中的患者相比，術后呼吸機輔助呼吸時間、ICU監護時間及住院時間明顯延長，1、5年及10年生存率均明顯降低［2］。本文就椎動脈閉塞患者行不停跳CABG時神經系統并發癥進行探討。

資料與方法

1.臨床入選標準 2006年1月至2017年12月間，于我院診斷為冠心病合并單側或雙側椎動脈閉塞且需要通過CABG術來治療的冠心病患者，經篩選后共有36例患者復合標準。在36例患者中，男性23例，女性13例，年齡47～78歲，平均（67 ±9）歲。34例不穩定心絞痛，2例急性心肌梗死，2例合并陳舊性腦梗死，7例合并糖尿病，18例合并高血壓病，對側頸內動脈重度病變14例，同側頸內動脈重度病變5例。2例合并雙側頸內動脈重度狹窄，其中1例CABG術前行單側頸內動脈支架置入術，1例CABG術同期行頸動脈內膜剝脫術?；颊吲R床資料見表1。

表1 患者一般臨床資料（±s）

表1 患者一般臨床資料（±s）

項目 數值性別/男性年齡/歲同側頸動脈狹窄對側頸動脈狹窄陳舊性腦梗死高血壓糖尿病頸內動脈支架置入23 58.86±6.62 5 14 2 18 7 2

這36例患者均在非體外循環下行CABG術，術中適當維持較高的灌注壓，以保證狹窄的血管有較好的血液供應。

2.手術適應證 左主干或類似左主干病變、3支冠狀動脈血管病變，包括左前降支近端狹窄的單支或兩支病變，冠狀動脈支架術失敗需要行冠狀動脈旁路移植術，冠狀動脈支架后再狹窄。頸動脈多普勒超聲、頸動脈造影或磁共振頸動脈造影明確頸內動脈直徑狹窄 ＞70%，或伴有硬化斑塊潰瘍形成者。

3.手術方式 單純 CABG術：常溫下完成CABG術；CABG術合并頸動脈內膜剝脫：一期先行頸動脈內膜剝脫，再行CABG術；CABG術合并頸動脈支架置入：在導管室完成頸動脈支架置入術，低分子肝素常規抗凝3d后行常規CABG術。

結 果

所有36例手術患者術后住院期間死亡3例，1例為術后心肌梗死；2例為大面積腦梗死，2例患者的共同特點是：閉塞椎動脈同側頸內動脈重度狹窄，而且腦梗死死區域也和病變血管吻合，1例于術后1年內死亡，死亡原因為腦梗死；2例術后1年內再次入院行對側椎動脈支架置入術。余30例術后復查無神經系統癥狀，無心絞痛和心肌梗死。

討 論

隨著人民生活水平的提高和人口老齡化的進一步加劇，心腦血管疾病的發生越來越受到重視，冠狀動脈病變患者合并顱內外動脈狹窄也越來越常見。腦卒中是CABG術手術圍術期的嚴重并發癥之一，發生率為1.4% ～1.7%，導致住院時間長，術后預后差，遠期病死率增加，嚴重增加個人和社會負擔。［3-6］

頸動脈狹窄常被重視，而椎動脈狹窄常常被臨床忽視，椎動脈狹窄是臨床常見的血管病變，椎基底動脈狹窄患者腦卒中發生率高，發生率為20%～40%［7］，患者不僅會出現腦組織缺血導致的腦梗死，椎動脈閉塞性病變是缺血性腦血管病的重要病因?；仡櫺苑治霰砻?，椎動脈狹窄患者發生缺血性事件后7d內再發腦卒中的風險遠高于癥狀性頸動脈狹窄患者［8］，也有一部分患者存在認知障礙和抑郁、焦慮等不良情緒［9］，對患者的軀體和心里極為不利。

椎動脈閉塞性病變是誘發大腦后循環缺血及后循環系統梗死的主要原因之一，可以引起的腦干、小海、枕葉、顳葉后部和丘腦等部位的供血不足，因此，對于冠心病患者來說，積極對椎動脈狹窄情況進行評估有利于減少神經系統并發癥的發生。

本組患者中椎動脈狹窄診依靠B超聲或血管造影診斷，術前常規行頸動脈椎動脈超聲檢查，一旦出現雙側頸動脈重度狹窄，而且屬于穩定心絞痛類型的可先行一側頸動脈支架術［10］，本組1例患者屬于穩定心絞痛，患者行頸動脈支架后3d行CABG術，另外1例屬于左主干病變，由于擔心頸動脈支架過程中出現心血管意外，因此一期行頸動脈內膜剝脫合并CABG術。

圍手術期死亡3例，1例死于圍手術期急性心梗，2例死于腦梗死，這2例患者共同特點為：閉塞椎動脈同側頸內動脈重度狹窄，推測前后循環交通障礙，再加上術中低血壓過程加劇了缺血的發生［11］。所以我們建議：當椎動脈閉塞時，應積極處理同側頸內動脈病變。早期我們在CABG術的時未對椎動脈重度病變引起重視，僅限于對重度頸動脈病變進行處理，合并單側頸內動脈病變，CABG術時不予處理，如果雙側頸內動脈重度狹窄，CABG術前處理狹窄較重一側，后期根據患者的癥狀決定是否處理另外一側。術后隨訪過程中1例腦梗死，該患者單側頸內動脈重度狹窄，CABG術后未再次入院處理頸動脈病變，所以待心臟平穩后積極處理其他腦血管病變可以降低腦血管意外的發生。

本研究的不足是：首先是研究為單中心回顧性分析，病例數較少，存在較大的局限性，可能對腦梗死的發生原因產生影響；其次是手術并非由同一個手術醫師完成，麻醉也不是由一個人完成，術中血壓控制的理念可能也會對患者圍手術期療效造成影響。

綜上，椎動脈閉塞增加了冠心病患者行非體外循環下CABG術后腦卒中發病率，特別是椎動脈閉塞合并同側頸內動脈嚴重病變，增加圍手術期發生腦卒中風險。