支氣管顆粒細胞瘤臨床及病理特點分析

聶姍 徐秋芬 姚志剛 賈楠

1926 年，顆粒細胞瘤（granular cell tumors，GCT）被 Abrikossoff［1］首次報道，被認為來源于骨骼肌細胞。對于其組織學來源有很多爭議，目前絕大多數組織學家都認為其來源于施旺細胞或神經脊細胞［2］。GCT常發生于皮膚、乳腺、舌頭等組織，發生在肺部十分罕見，有文獻報道僅有約6% ～10%的GCT發生在呼吸系統上［3］。在過去的90年，關于呼吸系統的GCT報告僅有約80余例。現結合我科收治的第1例支氣管GCT患者的臨床表現并進行支氣管GCT文獻復習，報告如下。

資料與方法

1.病例選擇 患者女性，52歲，主因“間斷憋喘2個月余，發現肺部陰影6d”于2017年4月24日收入院。患者2個月前受涼后出現咳嗽咳痰喘憋癥狀，不伴發熱，外院臨床診斷考慮急性支氣管炎，予抗感染等對癥治療后咳嗽咳痰癥狀好轉，但仍感喘憋。完善胸部CT提示肺部陰影，腫瘤不能除外（圖1）。患者入院后查體：神志清晰，正常面容，雙肺呼吸音清未聞及明顯干濕性啰音。

2.生化及影象學檢查 血常規：WBC：6.8×109/L，RBC：3.48 × 1012/L，HGB：118g/L，PLT：118×109/L。 生化：谷丙轉氨酶 10U/L，谷草轉氨酶20.8U/L，堿性磷酸酶 91U/L，谷氨酰轉酞酶 21U/L，總蛋白65.4 g/L，白蛋白42.1g/L，球蛋白23.3g/L，SCr：62.2μmol/L，尿素氮 5.47mmol/L，葡萄糖4.58mmol/L，hs-CRP：0.76mg/L。血氣分析：pH＝7.359。

3. 文獻檢索：以“Granular cell tumor”、“bronchus”為英文檢索詞，“顆粒細胞瘤”和“支氣管”為中文檢索詞，分別在Pubmed、CNKI和萬方數據庫檢索，檢索時間截止至2018年5月。

圖1 入院胸部CT圖像 左主支氣管氣管壁增厚，管腔變窄，官腔內見突出軟組織腫塊（黑色箭頭）

圖2 左主支氣管開口見新生物（白色箭頭）；

圖3左主支氣管腫物切除后，氣管恢復通暢（白色箭頭）

結 果

1.該例患者胸部CT提示左主支氣管內軟組織團塊影，完善支氣管鏡檢查，并于鏡下切除（圖2～3）。術后新生物病理結果回報：鏡下病變由胞漿豐富、嗜酸性細胞構成，細胞核圓形、橢圓形，異型性不明顯，夾雜少量炎細胞，未見明確被覆上皮。免疫組化 CK-，CK5 /6-，P63-，TTF1-，CgA-，NapsinA-，Syn-，CD56-，S-100+，Ki-67指數約5%。結合形態學及免疫組化結果不除外 GCT（圖 4）。診斷為氣管GCT。

2.檢索到國外報道的支氣管GCT文獻共17篇，共31例病例。其中男性16例，女性15例，發病年齡中位數為46歲，臨床表現：存在支氣管炎癥狀（咳嗽咳痰）21例，存在呼吸困難癥狀14例，存在發熱癥狀8例，無癥狀5例，胸痛及咯血癥狀病例分別為3例和2例。發病部位：20例病例明確報道了發病部位，其中右側支氣管15例，左側支氣管4例，1例左右兩側均出現了GCT。余11例未明確指明支氣管GCT發生部位。病變大小：26例病例報道了GCT大小，其直徑為0.2～3.6cm不等。治療方案：19例手術切除，3例氣管鏡下切除，9例患者未切除僅行氣管鏡活檢確診。病理結果：26例病例報道了病理免疫組化結果，腫瘤細胞S-100（+）26例，NSE（+）20例，CD68（+）14例，Vimentin（+）12例。隨訪：27例病例進行了隨訪，隨訪時間為4個月～8年不等，除1例患者7年后出現食管GCT，余患者腫瘤均無復發進展。

圖4 氣管鏡下腫物病理嗜酸性粒細胞構成，異型細胞不明顯，HE染色，低倍放大

3.檢索到國內報道的支氣管GCT共10篇，共11例病例。其中男性5例，女性6例，發病年齡中位數53歲，臨床表現：，存在呼吸困難癥狀4例，存在發熱癥狀4例，存在支氣管炎癥狀（咳嗽咳痰）4例，咯血癥狀3例，無癥狀1例。發病部位：10例病例明確報道了發病部位，其中右側支氣管6例，左側支氣管4例。病變大小：7例病例報道了GCT大小，直徑為0.1～4.0cm不等。治療方案：6例患者手術切除，1例氣管鏡下切除，4例患者未切除僅行氣管鏡活檢確診。病理結果：9例報道了病理免疫組化結果，腫瘤細胞 S-100（+）9例，NSE（+）5例，CD68（+）4例，Vimentin（+）3例。 隨訪：6例進行了隨訪，隨訪時間為24～48個月，均無原位復發及進展（表1）。

綜上所訴，檢索的42例病例中，男女比例為21：21，發病中位年齡46歲，臨床表現以支氣管炎癥狀（即咳嗽咳痰）最多，占總病例數59.5%（25/42），其次為呼吸困難占總比例數的42.9%（18/42）。在明確發病部位的病例中，以右側支氣管居多占73.3%（22/30），且以右上葉支氣管發病率最高為50%（15/30）。病理免疫組化結果S-100陽性率達100%（35/35）。無論手術、氣管鏡下切除，還是氣管鏡下活檢未進一步處理，所有病例均未在原發部位復發和進展。

表1 個案報道GCT患者臨床及病理資料一覽表

討 論

GCT是一種罕見的腫瘤，而發生在呼吸系統的GCT就更為罕見。主氣管的GCT多發生于女性，而支氣管上發生的GCT在男女發生率幾乎一致［31］。這與本文檢索的支氣管GCT病例所得出的結論基本一致。在發病年齡方面，多見于成年人，好發年齡在20～50歲，發病高峰年齡在40歲左右［32-33］，也有兒童患病的報道［6-7，14，16］。 經過文獻復習發現 GCT并無特異性的臨床表現，患者可能會出現咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、發熱、夜間盜汗，胸痛等癥狀［5-6，8，11-12，14-17，19-21，23，25-30］，也有部分病例患者并沒有特使臨床癥狀，僅僅是在氣管內鏡檢查時或者胸部影像學檢查上偶然發現的［4，9-10，17，19，23］，如果瘤體增大會引起氣道壓迫，氣道引流不暢反復引發肺部感染，查體可聞及濕羅音，如果氣道阻塞明顯，查體可聞及哮鳴音，嚴重可出現紫紺和呼吸衰竭等癥狀，但這些癥狀及體征是并不是這類疾病所特有的，所以往往會被誤診為氣管炎、肺炎、哮喘，肺部腫瘤等疾病。

呼吸系統GCT的影像學特點，肺內GCT直徑在0.3 ～6.0cm，平均直徑在1.0cm［18］，氣管 GCT 在CT可僅表現為氣管內邊界光整的類圓形腫塊，也可位于支氣管周圍，多數氣管GCT可引起支氣管阻塞，造成支氣管炎，支氣管擴張，肺纖維化，肺實變或肺不張等征象。個別患者表現為一個葉段反復發作的頑固性肺炎［34］。高分辨CT可在腫塊周圍發現節段性實變或者小葉中心性分布的小結節，提示肺葉支氣管炎或者肺不張［35］。GCT發生在上葉的幾率顯著高于下葉［31］。

病理診斷方面，由于顆粒細胞腫瘤臨床表現的非特異性，其診斷主要依靠病理學和免疫組織化學檢查。大體上來看，GCT多呈有蒂或無蒂息肉狀隆起突入支氣管管腔內，切面為分葉狀，灰白淡黃色，質地中等，與周圍組織界限清楚，但無包膜 顯微鏡下觀察：瘤細胞呈圓形、卵圓形或多邊形，胞質豐富，含大量的嗜伊紅染顆粒，細胞核小，可見核仁。免疫組化主要表達 S-100、NSE、 CD68、Vimentin、等，但Ki-67表達相對罕見。而CK和EMA均陰性，表明為間葉軟組織來源［3，22，24］。 目前我國 GCT 的診斷標準［36］：①腫瘤主要由體積較大、胞質內含嗜酸性顆粒的瘤細胞組成，密集成巢或條索狀分布；②腫瘤細胞胞質內顆粒過碘酸雪夫（PAS）染色陽性；③腫瘤細胞S-100（+）。GCT既可以是良性的也

可以是惡性的。據統計表明，約為98%的GCT均為良性病變［37］，支氣管惡性 GCT十分罕見，Stiegler-Giec等［38］報道了1例72歲的老年女性，患者主因胸腔積液收入院，但胸水中并未找到惡性細胞，完善胸腔鏡檢查，胸膜活檢提示GCT并且已經轉移到其他臟器，惡性GCT國外也僅有數例報道，有學者認為只有出現轉移時，才能確定為惡性［39］。Fanburg-Smith等［40］提出了6條關于惡性GCT組織學標準：①壞死出現；②細胞呈梭形；③空泡狀核伴有大核仁；④核分裂象增多（＞2個/10個200×的高倍視野）；⑤核質比例增高；⑥細胞多形性他們認為滿足3條或者3條以上者為組織學惡性，滿足1～2條者為不典型GCT。

治療方面，支氣管GCT惡性發生率較低，治療方案多以徹底切除為主，徹底切除后復發率低。有文獻報道［31］，歐洲一項關于GCT的患者研究中，確診GCT的患者均未實施任何治療，在之后隨訪中未發生1例死亡。切除治療除了手術治療也可在支氣管內鏡下進行切除腫瘤，支氣管內介入治療的方法很多，如激光、電灼、冷凍療法和氬離子凝固術等。對于氣管內的腫瘤切除，內鏡下的介入治療以侵入性較小和且治療效果好，已推薦作為首選。本例患者選取了氣管鏡下圈套器+氬氣刀進行切割，患者術中耐受度佳，目前術后隨訪1年情況良好，無復發。

綜上所述，支氣管GCT是一種非常罕見的腫瘤，男女發生比例基本一致，臨床表現無特異性，依靠病理結果明確診斷，以良性腫瘤多見，但若發生遠處多發轉移要警惕惡性，需完善相關檢查，查找原發灶，徹底切除腫瘤為該病治療的關鍵。臨床醫師可通過該病例提高對該病的認知、診斷和治療能力。