主動脈內球囊反搏置入輔助急診冠狀動脈介入治療老年急性心肌梗死伴心源性休克的分析

祖曉麟 張鋒 王成鋼 劉飛 曾玉杰

急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevated myocardial infarction，ASTEMI）是心內科常見的急危重癥疾病。中華醫學會心血管病學分會建議，早期再灌注治療，特別是直接經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療STEMI合并心源性休克（cardiogenic shock，CS）的首選方案［1］。老年患者由于病情復雜，合并疾病多，器官代償能力差，當合并出現C時，病情極易惡化，血流動力學極不穩定，預后極差，短期病死高達60%［2］。國內外研究證實，主動脈內球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP）能迅速改善高危ASTEMI患者的血流動力學，并明顯減輕心臟后負荷，增加心排血量和冠狀動脈血流灌注量［3］。然而，一些隨機對照臨床研究并未發現IABP可改善高危PCI患者的預后［4-5］。此外，著名的隨機對照臨床研究IABP-SHOCK II研究的結果顯示［6］，IABP 置入對ASTEMI合并C患者無明顯生存獲益，對患者的短期和長期病死率均無顯著改善作用。針對目前的循證醫學證據，美國心臟病學學會/美國心臟協會指南將CS時應用 IABP的推薦級別將為IIb級［1］。然而，既往的臨床研究較少入選高危的ASTEMI合并CS老年患者，因此IABP對這類高?；颊叩男Ч詿o定論。因此，我們通過回顧性分析首都醫科大學附屬北京安貞醫院心內科應用IABP輔助急診PCI治療的ASTEMI合并CS老年患者的臨床資料，評價IABP對高危患者短期預后的影響。

資料與方法

1.一般資料（1）研究對象：回顧性選擇首都醫科大學附屬北京安貞醫院心內科自2015年1月至2016年12月收治并應用IABP輔助急診79例ASTEMI合并CS的老年患者作為IABP組，同期選擇75例未行IABP輔助治療的ASTEMI合并CS的老年患者作為對照組。其中，男性85例，女性69例，平均年齡（69.4±9.3）歲，IABP置入均在直接PCI術前由經驗豐富的術者完成。本研究為回顧性研究，符合醫學倫理標準，經醫院倫理委員會批準。

（2）納入標準：所以老年患者均符合中華醫學會心臟病學分會制定的ASTEMI合并CS的診斷標準［1］：①存在明顯的四肢末梢循環供血不足表現，如四肢發冷等；②有血流動力學障礙表現，出現SBP＜90mmHg（1 mmHg ＝ 0.133 kPa）和（或）DBP ＜60 mmHg，或者平均動脈壓下降超過30 mmHg；③尿量明顯減少，低于0.5 mL·kg-1·h-1；④經積極升壓及補充血容量等對癥治療后病情無明顯改善，治療無效。

（3）排除標準 ①非老年患者；②存在IABP置管禁忌證；③其他原因導致的CS；④有嚴重主動脈瓣關閉不全、主動脈夾層等；⑤腦出血急性期。

2.研究方法 通過查閱既往病例資料，記錄患者入院的一般情況、病史、入院時的臨床表現和心肌酶等實驗室檢查結果，術中的病情變化，包括冠狀動脈造影結果，血管活性藥物使用、進門-球囊擴張時間、完全血管化比例等，以及術后的病情變化情況，和住院期間的病情，包括有創機械通氣率、住院時間、急性腎損傷發生率、再發心肌梗死率等病情。

3.（1）IABP置入和管理：IABP均予 PCI術前置入。根據老年患者身高、體質量選擇合適的球囊反搏導管，然后在局麻下經股動脈將球囊導管放于降主動脈，位置在左鎖骨下動脈開口下方2～3cm處。連接球囊反搏機器，固定好管路。確定球囊位置無誤后，選擇體表心電圖R波為觸發模式，以1∶1進行球囊反搏，根據病情變化調整充放氣時間，并隨時觀察患者的臨床癥狀、尿量、足背動脈搏動等病情變化。根據病情逐步調整球囊反搏機器的各項參數。當老年心肌梗死患者的臨床癥狀顯著好轉時，可逐步停用IABP。

（2）其他治療：按照中華醫學會制定的ASTEMI的臨床指南［1］，在置入IABP的期間，給予靜脈持續滴入普通肝素，并維持部分凝血酶原時間在60～80s范圍內。同時，置入IABP后必須持續監測所有老年患者的心率、血壓、尿量等病情變化，并且根據病情變化，適時給予老年患者氧療、鎮痛鎮靜以及補充血容量、血管活性藥物、雙聯抗血小板、他汀降脂、護胃等相應治療，病情惡化時可給予進一步治療，例如呼吸機輔助呼吸、床旁血濾等治療措施。

4.統計學分析 應用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差表示，采用連續校正t檢驗或者獨立樣本t檢驗。計數資料以例（率）表示，比較采用χ2檢驗。應用Kaplan-Meier生存分析法對兩組患者作生存分析。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

結 果

1.兩組患者的入院臨床資料比較 154例ASTEMI合并CS的老年患者中，男性85例，女性69例，年齡（69.4±9.3）歲，入院平均動脈壓為（58.9±13.5）mmHg。IABP組有79例患者，對照組有75例患者。兩組患者中，大多數基本資料，如年齡、性別比例、冠心病危險因素、既往病史，均差異無統計學意義（P＞0.05）；平均動脈壓、心肌酶和腎功能、入院CK-MB值和cTnI值等，均差異有統計學意義（均P＞0.05，表1）。

表1 兩組入院時的臨床資料比較［±s，n（%）］

表1 兩組入院時的臨床資料比較［±s，n（%）］

項目 IABP組（n＝79）對照組（n＝75） t/χ2值 P值年齡/歲 70.4±10.7 69.8±9.4 0.37 0.71男性 33（41.8） 32（42.7） 0.18 0.79吸煙 34（43.0） 33（44.0） 0.22 0.71高血壓 27（34.2） 41（54.6） 0.76 0.20糖尿病 32（40.5） 31（41.3） 0.32 0.51高脂血癥 43（54.4） 35（46.6） 0.67 0.28陳舊心肌梗死 24（30.4） 33（44.0） 1.24 0.15腦卒中病史 11（12.6） 13（17.3） 0.14 0.79 HR/（次/min） 117.3±13.8 102.4±6.9 8.41 ＜0.001 SBP/mmHg 67.4±13.3 75.7±13.1 3.89 0.0001 DBP/mmHg 50.1±11.5 55.7±14.9 2.62 0.009 MAP/mmHg 56.2±13.8 61.6±13.6 2.44 0.01 CK-MB/（mmol/L） 97.4±13.4 85.3±12.3 5.83 ＜0.001 cTnI/（μg/L） 18.6 ±9.5 14.3 ±6.3 3.29 0.001血肌酐/（μmol/L） 142.7±32.4 111.4±22.4 6.93 ＜0.001血管活性藥 78（98.6） 73（97.3） 0.79 0.21

2.IABP組和對照組患者的術中和術后病情變化 IABP置入時間平均為14.4 min。入選的所有患者中，介入治療術中冠狀動脈造影結果顯示多數患者為多支血管病變，罪犯血管多為左前降支和右冠狀動脈，絕大多數患者術后冠狀動脈血流達到TIMI 3級，僅有約2/5患者達到完全血管化；兩組的進門-球囊擴張時間，差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。

PCI術后，IABP組患者的血流動力學迅速穩定，平均動脈壓為（80.5±20.4）mmHg。術后24h復查心肌酶仍高，心電圖顯示多數患者術前抬高的ST段回落＞50%。兩組間術后24h復查的心肌酶、心電圖，均差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者的術中和術后臨床資料比較［±s，n（%）］

表2 兩組患者的術中和術后臨床資料比較［±s，n（%）］

臨床指標 IABP組（n＝79）對照組（n＝75） t/χ2值 P 值術中IABP置入時間/min 14.4±7.2罪犯血管LM 5（6.3） 9（12.0） 0.31 0.67 LAD 35（44.3） 39（52.0） 4.45 0.06 LCX 10（12.7） 11（14.7） 0.22 0.70 RCA 29（36.7） 20（26.7） 0.42 0.53多支血管病變 66（83.5） 54（72.0） 0.20 0.75灌注時間SOTBT/h 14.1±0.7 10.8±0.9 0.61 0.37 D2B/min 98.2±10.3 77.6±20.1 9.75 0.03其他指標完全血管化 37（46.8） 39（52.0） 0.19 0.78 TIMI 3 級 69（87.3） 74（98.6） 2.43 0.07術后心肌酶CK-MB 峰值/（mmol/L）138.6 ±25.4 112.7 ±18.2 6.550.04 cTnI峰值/（μg/L） 47.2±7.2 36.1±12.5 11.73 0.03術后心電圖ST回落 ＞50% 58（73.4） 69（92.0） 6.92 0.04

3.兩組患者的短期隨訪 住院期間，4例患者因急性腎衰竭使用血液凈化裝置，16例患者因嚴重呼吸衰竭應用機械通氣輔助呼吸，19例患者死亡（15.9%）；兩組患者應用血液凈化裝置、機械通氣比例、住院時間等，均差異有統計學意義（均P＜0.05）。

出院后隨訪30d發現，有8例患者再發心肌梗死，9例出現心力衰竭，最終31例患者死亡，見表3。Kaplan-Meier生存分析顯示：兩組的生存差異有統計學意義（P＜0.05，圖1）。

討 論

IABP輔助急診PCI治療能夠改善急性心肌梗死合并CS的老年患者的血流動力學紊亂狀態，為恢復冠狀動脈血流再通提供寶貴時間。同時，CS是急性心肌梗死患者常見的危重癥，常繼發于左心室大面積梗死或合并乳頭肌斷裂或者室間隔穿孔等機械并發癥。通常約7%～10%的急性心肌梗死患者會出現CS，即使給予及時、有效的治療，患者預后仍較差，短期病死率超過50%［2］。而老年患者由于病情復雜，合并疾病多，器官代償能力差，當合并出現CS時，病情極易惡化，血流動力學極不穩定，預后極差，短期病死高達60%［2］。IABP是最常用的輔助循環裝置。動物和臨床研究證實IABP可迅速改善CS患者的血流動力學，并增加心排血量10% ～40%，提高心臟指數，增加冠狀動脈和外周循環的血流灌注［8］。 因此，一些臨床試驗發現［3，9］，在急性心肌梗死合并CS時，PCI術前應用IABP，不僅有利于迅速改善血流動力學，而且降低PCI后冠狀動脈血管再閉塞事件的發生，減少心肌壞死區的重構和擴大，增加腦、腎等重要器官的血流灌注，最終改善預后。國內一項研究發現，應用IABP后可顯著改善急性心肌梗死合并休克患者的血流動力學，穩定患者的收縮壓、心率等血流動力學指標，增加患者的LVEF，改善患者的心功能，最后改善預后情況［10］。同既往研究發現類似［11］，我們的研究進一步證實，應用IABP輔助急診PCI治療高危心肌梗死合并CS的老年患者能改善血流動力學。

表3 兩組患者的臨床結局比較［±s，n（%）］

表3 兩組患者的臨床結局比較［±s，n（%）］

項目 IABP組（n＝79）對照組（n＝75） t/χ2值 P值住院期間血液凈化 4（5.1） 0 17.12 0.02機械通氣 14（17.7） 2（2.7） 10.22 0.03住院時間/d 22.7±10.3 13.2±6.2 6.88 ＜0.001急性腎損傷 8（10.1） 3（4.0） 1.21 0.13病死率 13（16.5） 9（12.0） 1.48 0.11出院后隨訪30d再發心肌梗死 6（7.6） 2（2.7） 1.59 0.10再發心衰 7（8.9） 2（2.7） 2.07 0.08病死率 21（26.5） 10（13.3） 5.98 0.02

圖1 兩組患者Kaplan-Meier生存分析

國內外一些臨床和基礎研究發現，IABP置入會延長進門-球囊擴張時間。CRISP AMI研究結果顯示，術前預先置入IABP較PCI后置入IABP相比會延長患者的進門-球囊擴張時間10～15min［5］。 在本研究中，IABP置入會延長進門-球囊擴張約14.4min。進門-球囊擴張時間是影響急性心肌梗死患者預后的重要因素。美國心臟病學學會指南明確建議直接 PCI患者的進門-球囊擴張時間應≤90min，以及早再灌注治療并改善預后。再灌注時間每延長15min會增加0.63%的病死率［12］。研究發現IABP置入組患者的心肌酶明顯升高［13］。我們的研究也發現，IABP置入導致TIMI 3級血流比例有所降低，術后1h心肌酶高峰值較對照組顯著升高，且心電圖提示ST段回落也低于對照組，這些與心肌灌注時間延長可能相關。因此，在臨床實踐中，需要熟練掌握CS患者的處理流程和IABP的置入和管理，減少IABP置入時間，縮短進門-球囊擴張時間，減輕心肌損傷。

IABP輔助PCI治療高危冠心病的臨床獲益仍存在爭議。 一些臨床試驗發現［3，11］，在急性心肌梗死合并CS時，應用IABP輔助能夠降低PCI后冠狀動脈血管再閉塞的不良心血管事件的發生，避免心肌梗死周圍區的擴大，降低心肌梗死再次發生率，增加腦、腎等重要器官的血流灌注情況。在一項大型臨床研究中發現IABP可以顯著降低心肌梗死伴CS患者的不良心血管事件的發生率［9］。SHOCK研究進一步證實，應用IABP輔助PCI治療心肌梗死合并CS可顯著降低病死率［10］。但是，既往的臨床研究大多為觀察性研究，隨訪時間短。近期的一些大型臨床研究中并未發現IABP的生存獲益［14］。在國內的CAMI研究發現應用IABP組患者的臨床表現和冠狀動脈病變更嚴重；應用IABP并沒有改善院內病死率和主要心血管事件發生率，甚至IABP組急性心肌梗死的院內病死率和主要心血管事件的發生率更高；在中國急性心肌梗死合并CS亞組中，應用IABP對院內病死率及主要不良心血管事件發生率也沒有影響［13］。研究證實IABP并不能降低高危PCI患者的隨訪28d時的主要不良心腦血管事件的發生［15］。 而在 IABP-SHOCK II，發現 IABP 對 30d和12個月時的病死率并無明顯影響［6，16］。此后，同我們的研究結果相似，大量循證醫學研究進一步證實，無論是否合并CS，IABP并不能給急性心肌梗死患者帶來生存獲益［17-18］。因此，美國心臟病學學會等相關指南將IABP的推薦級別降為IIb級［19］。因此，目前仍需要更多高質量研究驗證IABP輔助直接PCI對高危急性冠狀動脈綜合征合并CS患者預后的影響。

高齡患者的冠心病危險因素更多，冠狀動脈病變更為復雜，合并癥更多，常有心、肺、腎等多器官功能減退，臟器代償功能差，因此，高齡患者預后差，病死率高，高齡心肌梗死合并CS患者的病死率高達39%～45%。研究發現，高齡是急性心肌梗死患者就診延遲和拒絕接受直接PCI治療的獨立危險因素，進一步影響患者預后［20］。

本研究存在一些不足。本研究為回顧性研究，樣本量小，隨訪時間較短。此外，不同的介入治療醫師、治療方案、IABP置入時機判斷和日常管理以及藥物治療方案等都會對臨床結局產生影響。因此，需要更多的大規模、高質量的臨床研究證實IABP置入對老年心肌梗死合并CS患者預后的影響。

總之，IABP置入輔助直接PCI可明顯改善高危急性冠狀動脈綜合征合并CS老年患者的血流動力學狀況，但仍需要更多高質量臨床研究來證實IABP對病死率等硬終點的長期治療效果。