PBL結合CBL教學在兒科住院醫師規范化培訓中的應用效果

王春紅 馬亞萍 朱煒杰 王耀明 徐莊劍 劉月影

[摘 要]目的：探討基于問題的學習法（PBL）聯合以案例為基礎的學習法（CBL）在兒科住院醫師規范化培訓中的應用效果。方法：以2016年在本基地受訓的17名兒科規培醫師為研究對象，采取自身對照的方式，前半年采用傳統教學模式，后半年采用 PBL+CBL 教學模式，每兩個月記錄出科考核成績，并分別在每種模式結束后立即進行問卷調查，調查規培醫師和帶教教師對兩種教學模式的效果評價及認可程度等。結果： （1）臨床出科考核成績：采取PBL+CBL教學模式后規培學員的病歷書寫、臨床思維能力得分及考核總分均高于其傳統教學模式（P<0.05），而兩種模式的基礎理論和基本操作得分差異均無統計學意義（P>0.05）。（2）問卷調查：規培學員認為PBL+CBL教學模式在臨床思維能力、分析及解決問題能力、激發學習興趣、自學能力和團隊合作能力培養上的作用均優于傳統教學模式（P<0.05），而在查閱資料能力、語言表達能力上得分與傳統教學模式相比無優勢（P>0.05）；帶教教師認為PBL+CBL教學模式在有利于達到滿意的帶教效果，有助于自身業務水平提高，更容易發現優秀人才，能夠提高教學積極性，規范化培訓規培醫師對知識掌握程度及時反饋等方面均優于傳統教學模式（P<0.05），而在有利于節省帶教時間方面則與傳統教學模式無統計學差異（P>0.05）。結論：在兒科住院醫師規范化培訓中，PBL+CBL教學模式有利于規培醫師培訓效果的提升，也有助于教師自身帶教能力的提高，值得借鑒和推廣。

[關鍵詞]PBL教學模式；CBL教學模式；兒科住院醫師規范化培訓；應用效果

[中圖分類號] G64 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-3437（2018）08-0109-03

兒童的健康是祖國發展的基石，這為我國的兒科醫師培養提出了更高的要求。但兒科學是臨床醫學中比較特殊的學科，又俗稱“啞”科，其具有實踐性極強、家長要求極高、病情變化快、各年齡階段的病種不同及部分實驗室檢查結果根據年齡范圍的不同而不同等特點。但近年來國內兒科醫師短缺，不能滿足臨床迫切需求[1]。年輕的住院醫師是兒科學的未來，因此，作為國家兒科住院醫師規范化培訓基地之一，江南大學附屬醫院兒科以培養出優秀的兒科住院醫師為己任，面對困難與挑戰，不斷探索兒科住院醫師規范化培訓的方式和方法，旨在盡快提升兒科住院醫師的臨床診療水平、整體素質，保障醫療安全，滿足臨床需求。而且在現有兒科臨床教學團隊中，所有的帶教教師既要面對過于飽滿的臨床工作，還要承擔繁重的教學任務，以及不斷的提升自身業務的需求。因此，如何既能提升規范化培訓質量，又能提高帶教教師的積極性及師資水平，成了擺在兒科住院醫師規范化培訓基地面前的一項迫在眉睫的任務。為了進一步解決兒科住院醫師規范化培訓目前面臨的現狀與困難，我院兒科教學團隊結合現有的一些教學模式，進行了一些教學探索，現將2016年我科進行的基于問題的學習法 （Problem-Based Learning，PBL）聯合以案例為基礎的學習法（Case-Based learning，CBL）在兒科住院醫師規范化培訓中的經驗總結如下。

一、對象與方法

1.研究對象

2016年1 月至 2016 年 12 月在我院兒科進行臨床輪轉的住院規范化培訓醫師共17名，其中男8名，女 9名，年齡 22～27 歲，平均 24.8歲。碩士研究生2名，本科生15名。6名取得兒科住院醫師規范化培訓資格的帶教教師。

2.研究方法

采用自身對照研究 將17名規培學員2016年1月至6月的6個月的規范化培訓作為對照組，采取傳統帶教教學模式；2016年7月至12月的6個月的規范化培訓作為實驗組（PBL +CBL組），采取 PBL +CBL 教學模式。兩個時間段每位規培醫師均輪轉2個科室，每個科室均需通過出科考核（理論試卷、病歷書寫、臨床思維、臨床技能操作），分別在傳統教學和PBL+CBL教學結束時進行問卷調查，調查學員和帶教教師對兩種教學模式的評價。

3.研究實施

對照組：采取傳統的床旁帶教模式。PBL+CBL組采取如下培訓實施方案：①病例選擇 ：按照《江蘇省住院醫師規范化培訓細則》選擇兒科常見病多發病，并且有兒科住院醫師規范化培訓基地各輪轉科室的住院病歷，所選病例的診療過程應記錄詳盡，輔助檢查材料齊全，經過科室討論確認。②問題設計：根據教學目標設置 CBL 案例，根據所選病例設置3～4 個 PBL 問題，問題涵蓋診斷方法、鑒別診斷、治療措施、預后以及醫學人文等基礎、臨床的知識點。③教師準備：由輪轉科室選定高年資主治醫師以上教師為PBL 教學帶教教師。教師準備教學材料并提前 1 周發放給規培學員，指導規培學員準備材料。④規培學員準備：規培學員根據教學材料查閱工具書及最新文獻，列出必要的發言提綱。⑤PBL +CBL課堂討論：PBL +CBL 教學實施過程分兩步：第一步，學生自主討論，主要討論內容為病案及案例中提出的問題，學生在闡述、討論過程中教師不參加討論，主要任務是認真觀察學員在討論時的表現，發現偏離教學目標時要適時引導，記錄討論分歧較大的問題；第二步，教師組織規范化培訓學員對分歧較大的問題再次討論，教師可以以提問引導學員運用所學的知識，層層深入地對案例展開分析討論，思考和探尋解決臨床問題的方法。⑥教師總結：學員討論完畢后，由教師根據教學目標進行總結，總結該課程的重點、難點，詳細分析共性問題和爭議大的疑難問題，點評學生的發言，指出問題，指導臨床學習方法和臨床最佳診療方案。

4.教學效果評價

（1）規范化培訓學員按輪轉計劃每兩月輪轉一個科室，于每個輪轉科室結束前一周內進行出科考核，考核內容包括：理論試卷、病歷書寫、臨床思維、臨床技能操作。以百分制計，其中①理論試卷：從兒科考試題庫內隨機抽取，按30%計入總成績；②病歷書寫：學員出科前，由出科考核老師挑選一份其單獨管理病人的病歷，按照《國家住院醫師規范化培訓基地考核細則》中病歷評分表進行評分，按20%計入總成績；③臨床思維：挑選科室新入病人，學員單獨進行問診，查體，做出初步診斷、鑒別診斷，寫出所需輔助檢查及治療方案，考核老師可隨機提問，按30%計入總成績；④臨床技能操作：心肺復蘇、氣管插管、胸腔穿刺、骨髓穿刺和腰椎穿刺等基本操作，按20%計入總成績。對每個學員出科考核成績進行匯總，比較實施 PBL+CBL 教學前后臨床考核成績。

（2）規范化培訓學員的問卷調查：在兩種教學方式結束時向規培學員分別發放學員調查表共34份。問卷調查內容包括兩種教學模式是否有利于學生臨床思維能力、分析及解決問題能力、學習興趣、自學能力查閱資料能力、語言表達能力、團隊合作能力等，比較實施PBL +CBL教學前后評分有無變化。

（3）帶教教師的問卷調查：在兩種教學方式結束時向帶教教師發放調查表共12份。問卷調查內容包括兩種教學模式能否達到滿意的帶教效果，是否有利于節省帶教時間，能否有助于自身業務水平、能否更容易發現優秀人才、提高教學積極性，規范化培訓學員對知識掌握程度的及時反饋等。

5.統計學方法

數據采用 SPSS 17.0統計學軟件進行處理，結果用均數±標準差表示；兩組之間的數據比較采用成組設計兩樣本均數t檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

二、結果

1.規范化培訓學員臨床出科考核成績與對照組相比，PBL +CBL組學員的病歷書寫、臨床思維能力得分及考核總分差異有統計學意義（P<0.05）；與對照組相比，PBL +CBL組學員的基礎理論和基本操作得分差異均無統計學意義（P>0.05），具體數據見表 1。

2.規范化培訓學員問卷調查結果：兩組學員在臨床思維能力、分析及解決問題能力、激發學習興趣、自學能力及團隊合作能力得分差異有統計學意義（P<0.05），兩組學員的查閱資料能力、語言表達能力得分差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。

3.帶教教師的問卷調查結果與對照組相比，PBL+CBL教學模式更能達到滿意的帶教效果，有助于教師自身業務水平提高，有助于發現優秀人才，并能提高教師的教學積極性，利于規范化培訓學員對知識掌握程度的及時反饋 （P<0.05），但PBL+CBL教學模式在有利于節省帶教時間方面與對照組比較，其差異無統計學意義（P>0.05），見表 3。

三、討論

住院醫師規范化培訓的目的是要將學員培養成為具有扎實臨床技能、縝密臨床思維，并能獨立處置臨床常見病、多發病的臨床醫生[2]。PBL在醫學教育是指以臨床問題作為激發學生學習的動力和引導學生把握學習內容的教學方法[3]。CBL教學法則起源于20世紀初美國哈佛大學醫學院和法學院，其主要過程是根據精選出來的案例材料，使學生進入某種特定的事件、情境之中，激發學生學習的興趣，調動學生的求知欲，再由教師對案例進行講解，使得學生可從鮮明生動的具體案例中學習相關知識[4]。將CBL與PBL教學法相互結合，通過CBL教學，引導學員充分運用所掌握的各種知識，對病例進行臨床分析、判斷，做出正確的診斷和合理的處置；通過PBL教學，調動了學員自主學習的能動性，把CBL中發現的問題繼續進行自主學習以及進一步的討論，從而使學員更加全面和深入的認識疾病，培養思辨能力，在獨自面對紛繁復雜的具體案例時能游刃有余，順利完成從醫學生到合格臨床醫生的轉變[5]。

在此次使用PBL+CBL教學時，發現學員們的病歷書寫、臨床思維能力及出科考核總分均明顯高于對照組，通過教學方法的改進，使得住院醫師規范化培訓的效果及質量得以明顯提升，并且實驗組學員的學習興趣也明顯提高，在解決具體的臨床問題時，PBL+CBL教學方法促使學員主動使用已往所學的基礎醫學知識以及從最新文獻中檢索來的信息幫助解決臨床上的問題，提高了他們對未知的探索熱情，形成自己的解決方案，即使這個方案也許不是最佳的，但在方案的執行過程當中，不斷出現的新問題，又促使讓學員們反思自己的方案是否思考全面。通過多次的演練學習，通過團隊的協作、指導教師的引導逐步得到正確的解決辦法，在這個過程中學員們從只接受信息的“觀眾”轉變成了主動解決問題的“主角”。他們不再被動的執行上級醫師的指令，而是能夠獨立的思考學習，逐步形成較好的臨床思維能力，并提高了解決臨床問題的能力，從而達到了住院醫師規范化培訓的目的，與解立怡等人[6]的研究結果相似。同時在PBL+CBL教學法實施的過程中，指導教師扮演了非常重要的角色，從一個獨角戲的“主角”轉變成了把控全局的“導演”。在該教學方法中指導教師不再單調、機械的重復，每次教學可能都會有新問題、新想法，并且還能對學員的學習狀態及學習效果能及時直觀的了解，這種即時反饋的效果，使得指導教師的教學熱情倍增。教學過程中還會適當調整或延展相關知識，這就要求帶教教師除了應具備大量的理論知識和臨床經驗外，還應具備如何調動學員主動學習的積極性、如何引導學員深入思考、如何調動學員互動協作以及如何鼓勵學員持有獨立而不盲從的觀點等能力。在規范化培訓學員的主動學習過程中，會涉及多學科、多專業知識，這也同樣會促進帶教教師的學習，從更多的角度、機理來解釋和解決臨床問題。PBL教學結合CBL教學對于提升教師自身的專業能力、教學水平也是一種促進，通過“教學相長”，能夠培養出更優秀的兒科臨床醫師和教師。

綜上所述 ，本課題的研究結果顯示 ，PBL+CBL教學法能夠促進兒科住院醫師規范化培訓的教學效果，有助于培養符合時代要求的兒科綜合型人才，也有助于教學師資的培養，為兒科住院醫師規范化培訓的臨床帶教提供經驗和幫助 。

[ 參 考 文 獻 ]

[1] 攣妍，羅瑞垚.兒科醫生告急[J]. 財新周刊，2016（3）： 44-47.

[2] 陳建超， 張文倩， 楊淑宇， 等. 中國住院醫師規范化培訓制度芻議[J].衛生軟科學，2017（1）： 46-49.

[3] Imanieh MH， Dehghani SM， Sobhani AR， et al. Evaluation of problem-based learning in medical students' education[J]. J Adv Med Educ Prof，2014（1）： 1-5.

[4] Gade S， Chari S. Case-based learning in endocrine physiology： an approach toward self-directed learning and the development of soft skills in medical students[J]. Adv Physiol Educ. 2013（4）： 356-60.

[5] Chéron M， Ademi M， Kraft F， et al. Case-based learning and multiple choice questioning methods favored by students[J]. BMC Med Educ. 2016（16）： 41.

[6] 解立怡， 曹罡， 趙耀. PBL聯合CBL教學模式在住院醫師規范化培訓中的應用[J]. 中國病案，2015（10）： 74-76.

[責任編輯 鐘 嵐]