超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉對肺癌根治術患者的應用價值

謝 力，井立說，何 恒，史李飛

早期手術治療肺癌的臨床價值已被多項臨床研究所證實[1]，但隨著研究的深入，有不少研究報告表明，肺癌患者的預后不僅與疾病本身有著密切關系，而且麻醉方案的選擇、術后鎮痛等也對患者的預后有著重大的影響[2-3]。靜吸復合麻醉為目前肺癌根治術主要的麻醉方案，但全身麻醉的實施對患者機體的刺激較大，極易引發強烈的應激反應，從而導致全身性不良反應發生，尤其免疫功能損傷較為嚴重[4]。隨著麻醉技術研究的不斷深入，較全身麻醉而言，局部性的麻醉可一定程度上降低患者圍手術期機體的各項應激反應，而若在全身麻醉的同時再予以區域性的麻醉措施，可更進一步的起到減少阿片類藥物及吸入麻醉藥物的使用劑量，且在降低全身不良反應方面也存在較好的應用價值[5-8]。本文旨在對比分析超聲引導下胸椎旁神經阻滯(TPVB)與硬膜外阻滯分別復合全身麻醉在肺癌根治術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月—2019年1月在我院接受根治性手術治療的肺癌患者62例為研究對象。①納入標準：穿刺活檢和術后病理均確診為肺癌；未長期服用免疫制劑藥物；術前進行簡易智力狀態檢查量表評分≥23分[9]；術前未存在感染者。②排除標準：合并內分泌系統、肝、腎和免疫系統疾病，以及心血管受損患者；合并凝血功能障礙患者；臨床資料不完整或缺乏準確性者。依據手術中實施的麻醉方案不同將上述患者分為觀察組和對照組，每組31例。2組性別、年齡、手術切除部位、美國麻醉醫師協會(ASA)分級基線資料比較無差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組行肺癌根治術患者的基本資料比較

1.2麻醉方法 術前6～8 h禁飲食，入室后常規監測生命體征。對照組予以硬膜外阻滯復合全身麻醉，麻醉誘導藥物為咪達唑侖0.03 mg/kg、芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，經口置入雙腔氣管導管。從第6～7胸椎行硬膜外間隙穿刺，確定穿刺成功后經硬膜外腔間斷推注0.375%羅哌卡因。觀察組予以超聲引導下TPVB復合全身麻醉，全身麻醉及誘導如對照組，超聲引導下TPVB具體操作為：胸椎旁阻滯在便攜式超聲診斷儀(丹麥BKmedical公司提供)的指導下進行，在患者的第4胸椎橫突下進行穿刺，穿刺時主要采用平面內進針的方式，在超聲引導下逐層進行穿刺，穿刺到椎旁間隙后給予0.375%的羅哌卡因15 ml，在引導穿刺注射后留置硬膜外導管，并將其固定。15 min后對麻醉平面進行測試，且阻滯方位在第4～8胸椎之間。2組術畢縫皮時均行靜脈自控鎮痛。

1.3觀察指標 本研究時間段包括術前(T0)、圍手術期和術后，其中圍手術期包括硬膜外用藥15 min(T1)、插管后(T2)、切皮5 min(T3)、拔管前(T4)，以及術后4 h(T5)、術后24 h(T6)、術后48 h(T7)。①觀察圍手術期血流動力學指標，包括心率(HR)、平均動脈血壓(MAP)；②術后各時間點應用酶聯免疫吸附試驗檢測炎癥因子：白介素-6(IL-6)、IL-10、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，免疫透射比濁法檢測氧化應激指標：皮質醇、C反應蛋白(CRP)，應用疼痛視覺模擬評分(VAS)法評價疼痛程度，范圍0～10分；③觀察術前和術后各時間點T淋巴細胞亞群及自然殺傷(NK)細胞變化。

2 結果

2.1血流動力學比較 T2～T4時，對照組HR、MAP水平高于T0時，且觀察組HR、MAP水平顯著低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 2組行肺癌根治術患者不同時間點血流動力學比較

2.2炎性指標比較 T5～T7時，2組IL-6、IL-10及TNF-α水平均較T0時顯著上升，且觀察組IL-6和TNF-α水平顯著低于對照組，而T5時IL-10水平低于對照組，T6～T7時IL-10水平高于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組行肺癌根治術患者不同時間點炎性指標水平比較

2.3應激指標比較 T5～T7時，2組皮質醇和CRP水平均較T0時顯著上升，且觀察組皮質醇和CRP水平均顯著低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組行肺癌根治術患者不同時間點應激指標比較

2.4細胞免疫功能比較 T4～T7時，2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細胞均顯著低于T0時(P<0.05)。T5～T7時，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細胞均顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表5。

表5 2組行肺癌根治術患者不同時間點細胞免疫功能比較

2.5疼痛情況比較 與T5和T6時比較，2組T7時疼痛VAS評分明顯降低(P<0.05)。T5～T7時，觀察組疼痛VAS評分顯著低于對照組(P<0.01)。見表6。

表6 2組行肺癌根治術患者不同時間點疼痛VAS評分比較分)

3 討論

部分肺癌患者因處于疾病晚期，或因自身的年齡較高會存在不同程度的慢性基礎疾病，同時伴有臟器功能的減退等，因此對手術的承受力、耐受力較低，故手術的順利進行對其尤為重要[10-11]。然而，圍手術期麻醉對人體負面影響是多方面的，就手術患者而言，其引起應激反應、免疫抑制等備受關注[12-14]。腫瘤患者的細胞免疫功能主要表現為CD8+增加，CD4+減少，同時NK細胞也處于降低的狀態，手術的刺激性操作、麻醉等會進一步破壞人體免疫功能，進而造成術中腫瘤細胞逃逸，導致術后腫瘤復發或轉移[15-16]。曾有研究顯示，不同的麻醉方式對患者免疫功能均存在負面影響，故麻醉方案的選擇也是肺癌根治術中的一個關鍵[17]。

本研究中，所有麻醉手術患者術后均出現不同程度的應激、炎癥反應以及免疫功能變化，但觀察組的受影響程度相對較輕。結果說明TPVB復合全身麻醉對行肺癌根治術患者循環及免疫功能均具有一定的保護作用。除此之外，采用TPVB復合全身麻醉患者術后疼痛也明顯較輕，認為前者減輕炎性應激反應作用可能與鎮痛效果有著密切聯系。由于胸段椎體呈現疊瓦狀排列，硬膜外穿刺成功率低，還存在諸多不良反應[18]。而TPVB主要是對單節段的肋間神經、背支及交感鏈進行麻醉阻滯，除在提高穿刺成功率具有獨特優勢外，還可減少對人體各方面的影響[19-20]。如本研究中的血流動力學、應激指標，采用TPVB復合全身麻醉患者術中HR和MAP無明顯變化，而硬膜外阻滯復合全身麻醉顯著上升，與上述理論一致。

除此之外，TPVB還可以對人體單側局部的交感神經發揮阻滯作用，能夠減少肺癌手術過程中各種操作引起的刺激傳入，減少炎性介質在人體的釋放，從而發揮減輕機體圍手術期應激的作用。兒茶酚胺的過度釋放可直接作用于淋巴細胞，亦可通過激動β受體而產生免疫抑制作用，從而促使腫瘤生長和轉移[21]。而胸椎旁阻滯抑制兒茶酚胺的釋放，即可降低免疫抑制作用，改善免疫功能，本組數據與上述研究一致。過度的應激反應及疼痛也會促進炎性因子的釋放，故隨著應激反應的降低，可能減少炎癥反應的發生，本研究結果也顯示，TPVB復合全身麻醉患者的炎性因子水平變化較小。

綜上所述，肺癌根治術中采用超聲引導下TPVB復合全身麻醉能減輕炎癥反應及機體應激反應，減少對免疫功能的影響，以及圍手術期血流動力學波動。