身體約束減少策略在重癥患者中的研究進展

徐寧　陳嘉

【摘 要】隨著人們對護理質量的要求提高，我國醫療機構也越來越重視身體約束的規范使用，根據國內外的相關研究，本文將從身體約束的定義、身體約束對重癥患者、家屬及醫護人員的影響及國內外身體約束的縮減行動進行綜述，為身體約束的進一步研究提供參考。

【關鍵詞】重癥患者；身體約束；減少策略

中圖分類號： R473.5 文獻標識碼： A 文章編號： 2095-2457（2018）14-0225-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2018.14.103

Advances in the strategies of physical restraint reduction in the critical patients

XU Ning CHEN Jia

（Affiliated Hospital of Yanbian University， Yanbian University， Yanji 133002， China）

【Abstract】With the improvement of requirements about nursing quality， medical institutions in China pay more and more attention to the standardized use of physical restraints. According to the relevant research at home and abroad， this paper reviewed the definition of physical restraints ，the influence in critical patients family members and medical staff and the reduction of physical restraint at home and abroad ，ultimately provide evidence and reference for further study of physical restraint.

【Key words】Critical patients； Physical restraint； Reduction strategy

身體約束作為一種保護性措施常被應用于重癥監護病房。研究顯示[1]，在收集的233例重癥監護患者中身體約束使用率為45.7%，比朱勝春調查的身體約束率高（39.04%），且實施的原因是護士認為身體約束能夠保護患者的安全，預防非計劃性拔管。但近幾年國外相關研究表明，身體約束不但沒有促進治療的進行，反而對患者產生身體和心理方面的消極影響。澳大利亞及美國護士協會提出盡量不使用身體約束，并將身體約束的規范使用納入到優質護理的評價中。因此，在確保患者安全的基礎上縮減身體約束成為許多國家的努力方向。

1 身體約束的定義

2000年美國醫療保險和醫療補助服務（CMS）將身體約束定義為“任何徒手或采用物理的、機械的設備，或使用患者附近不易移動的設備，來限制患者活動或正常運用身體的自由”[2]。

2 對重癥患者、家屬及醫護人員的影響

2.1 對重癥患者的影響

身體約束常作為保護性的治療措施被使用，目的是保障患者的軀體安全防止發生醫療事故，控制患者的躁動及防止非計劃拔管，然而有些學者提出，身體約束會對清醒患者產生身心上的負性影響。

2.1.1 對患者生理影響

身體約束經常作為減少非計劃性拔管的措施被使用，但相關調查顯示[3]，63例非計劃性拔管的影響因素中約束不當占47.6%。在一項系統評價中顯示[4]，身體約束會降低患者的神經功能、身體機能、認知狀態，增加醫院感染、皮膚損傷、便秘、血栓等并發癥，甚至會發生窒息和死亡。

2.1.2 對患者心理影響

通過質性研究顯示[5]，軀體活動受限會使患者處于始終處于一種不良的心理狀態，如煩躁、焦慮、恐懼、回避、抑郁、有屈辱感，同時還會出現對護理人員不信任、產生逆反的心理。身體約束被視為重癥患者發生譫妄的獨立危險因素，而譫妄的發生又會進一步推進身體約束的實施[6]，最終形成一種惡性循環。

2.2 對醫務人員及家屬的影響

護士為確保患者的安全，減少不良事件及醫患矛盾的發生，會對患者經驗性使用身體約束，但身體約束卻會給護士帶來負性的心理體驗。楊春鳳等[7]通過對6家醫院的13名護士進行深入訪談，結果顯示對患者進行身體約束過程中會給護士帶來不良的心理體驗，如緊張、愧疚、懊悔、自責，同時認為身體約束并不完全可靠，沒有降低護理的工作量，反而增加相當程度的工作負荷。王玲[8]也得出護士在實施身體約束時多會產生負性體驗的結論，這會對護士決定是否采用身體約束造成困惑。有調查顯示，大多數家屬對身體約束的實施并不理解、不信任，甚至會干擾治療、引起一系列的醫療糾紛[9]。

3 身體約束縮減策略

3.1 國外身體約束縮減策略

為提高護理質量、使身體約束并發癥最小化，許多國家規范了身體約束的實施，制定了約束的相關法規、指南。2001年加拿大提出“減少身體約束”，強制性的規范約束的過度使用，為縮減身體約束起到了推動作用[10]。2006年，加拿大某重癥監護室通過開展為期1年的“Knot-So-Fast”的學習，針對臨床重癥患者制訂出“ICU患者身體約束決策輪”，提供給醫護人員判斷身體約束的決策。2013年7月澳大利亞（JBI）在回顧大量的文獻的基礎上提出身體約束的新進展，從7個方面詳細闡述了身體約束的具體措施，規范了約束流程并提出縮減身體約束。

3.2 國內身體約束縮減策略

3.2.1 身體約束的評估

重癥患者入院時，護士會對其意識狀態、治療特點進行約束評估，約束后進行嚴密監護。姚秋進[11]等通過改良版的約翰霍普金斯認知量表對重癥患者進行約束前的評估，通過定向力的的評定結果來判斷是否需要進行身體約束，結果顯示定向力正常者在未進行身體約束的情況下，沒有醫療不良事件的發生。崔念奇等[12]基于德爾菲法經過兩輪專家函詢構建了針對重癥患者的約束評估量表，為身體約束前的評估提供了客觀、有效的信息。

3.2.2 身體約束的規范管理

為保證縮減身體約束策略順利進行，制定約束管理策略則極為重要。莊曉艷等[13]通過醫療失效模式和效應分析理論對約束流程進行分析，加強實施過程的管理，制定出身體約束安全管理措施，使約束率從57.4%降至43.37%，拔管率從14.71%降至6.67%。諶永毅等[14]依據JCI標準建立約束的管理流程，在避免發生不良事件的前提下，縮減身體約束的使用。陳巧玲等[15]通過成立減少身體約束的團隊對護理人員進行約束的培訓、指導和評價，實現了身體約束最小化的臨床管理目標。高宏[16]以PDCA循環為理論基礎，分析影響身體約束的相關因素、完善身體約束的管理制度、定期檢查發現護理缺陷、尋找改進措施，從而形成一個良性循環。

3.2.3 身體約束的教育培訓

護理人員是約束的主要實施者，加強培訓則成為減少身體約束的重要組成部分。我國重癥監護室護理人員對身體約束認知不足，對身體約束呈現中等態度，通過對護理人員進行身體約束的相關培訓后，如：普及約束的相關法律、法規，國外約束指南的應用，約束工具的替代措施，改善了護理人員經驗不足或態度偏倚所造成的身體約束使用情況持續不下的現況。同時，陳巧玲等[17]在文獻回顧的基礎上，采用德爾菲法構建ICU護士身體約束量表，包括知識、態度、行為3個一級指標，6個二級指標共73個條目，能客觀、準確的評價護士對身體約束的的認知情況。

3.2.4 身體約束的人性化護理

重癥監護室內患者常因身體不適、機械噪音、限制自主活動而產生不良情緒，護理人員應根據患者產生不良情緒的原因及時進行心理疏導，減少或避免不良情緒。人性化護理的目的是使患者的身心處于良好狀態，減少患者的不適。汪誠等[18]根據約束前、約束中、約束后不同時段提出人性護理的具體措施。約束前保持室內溫濕度適宜，盡量降低室內的噪音刺激，同時播放舒緩的音樂減輕患者的焦慮、緊張，并及時做好患者及家屬的知情同意，鼓勵家屬參與其中。約束中嚴格遵守身體約束的操作要求，過程中進行嚴密監護隨時觀察患者反應及約束部位，定時翻身必要時進行局部按摩，及時記錄。有研究表明[19]，在實施人性化身體約束后降低了身體約束給重癥患者帶來的生理和心理上不良反應，提高了患者及家屬對護理人員的滿意度。由此可知，個性化、合理化的護理在當今具有較好的反響，有很高的實用性，值得大力推廣。

4 小結

隨著身體約束的不良影響越來越多，身體約束缺乏安全性和循證證據的條件下，國際上對身體約束的縮減使用愈加重視。在國外身體約束已被納入律法規來限制醫護人員的過度使用，同時規定使用身體約束被視為不合格護理，影響優質護理的質量。國內對于身體約束的縮減行動起步較晚相關指南較少，且現在提倡實施以人為中心的“生物-心理-社會”醫學模式，注重人文護理，如何借鑒國外的指南和規定，制定出符合我國國情的身體約束策略，實現身體約束的最小化，是我們共同面臨的問題。相信在醫護人員的不懈努力下和在循證護理的支持下，會改善身體約束的不良現狀，維護和促進患者的健康。

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