縣城醫(yī)院嚴(yán)重創(chuàng)傷一體化救治模式探討

王斌　陳昕昳　胡培陽(yáng)

[摘要] 目的 探討縣城醫(yī)院嚴(yán)重創(chuàng)傷一體化救治模式的應(yīng)用效果。 方法 回顧性分析我院采取一體化救治模式前（2015年6月～2016年5月，對(duì)照組，n=38）及采取后（2016年6月～2017年5月，觀察組，n=43）收治的81例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者臨床資料。比較兩組患者圍搶救期基本情況[急診科停留時(shí)間、術(shù)前檢查時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、輸血量、術(shù)后住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）例數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間]、救治效果、術(shù)后1周時(shí)生活質(zhì)量[生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQOLI-74）]、家屬滿意度[中文版危重患者家屬滿意度量表（C-CCFSS）]及1周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況差異。 結(jié)果 觀察組患者急診科停留時(shí)間、術(shù)前檢查時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、輸血量、術(shù)后住ICU例數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組（P均<0.05），而救治有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后1周時(shí)，觀察組患者GQOLI-74各項(xiàng)評(píng)分及總分均明顯高于對(duì)照組（P均<0.05）；觀察組家屬C-CCFSS各項(xiàng)評(píng)分及總分均明顯高于對(duì)照組（P均<0.05）。術(shù)后1周內(nèi)，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P均<0.05）。 結(jié)論 縣城醫(yī)院對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者采取一體化救治模式可獲得較為理想的應(yīng)用效果，具有一定臨床推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 縣城醫(yī)院；嚴(yán)重創(chuàng)傷；一體化；救治模式

[中圖分類號(hào)] R640 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）12-0095-04

Discussion on integrated treatment of severe trauma in county hospital

WANG Bin CHEN Xinyi HU Peiyang

Department of Traumatic Surgery，Tiantai People 's Hospital of Zhejiang Province，Tiantai 317200，China

[Abstract] Objective To explore the application effect of integrated treatment mode of serious trauma in county hospital. Methods A retrospective analysis of the clinical data of severe trauma patients admitted before the adoption of integrated treatment mode（from June 2015 to May 2016 ，control group， n=38） and after adoption（from June 2016 to May 2017， observation group， n=43） was conducted. Comparing basic situation[emergency department stay time， preoperative examination time， operation time， blood transfusion， number of postoperative intensive care unit （ICU）cases， postoperative hospital stay]， treatment effect， quality of life of postoperative 1 week[living quality comprehensive assessment（QOL-74）]， family satisfaction [Chinese family critical care family satisfaction scale（C-CCFSS）] and complications within 1 week of the two groups of patients during the rescue period. Results The length of stay， the time of preoperative examination， the time of operation， the volume of blood transfusion， the number of postoperative ICU patients and the postoperative hospital stay in the observation group were significantly less than those in the control group（all P<0.05）， while the effective rate of treatment was significantly higher in the control group（P<0.05）. At 1 week after operation， the score and total score of GQOLI-74 in the observation group were significantly higher than those in the control group（all P<0.05）. The score and total score of C-CCFSS in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. Within one week after operation， the complication rate in observation group was significantly lower than that in control group（all P<0.05）. Conclusion Taking an integrated treatment mode in county hospital for patients with severe trauma can obtain a more satisfactory effect with a certain clinical value.

[Key words] County hospital； Severe trauma； Integration； Treatment mode

隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，建筑與交通行業(yè)日益繁榮，加之工業(yè)化機(jī)械應(yīng)用領(lǐng)域廣泛，嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。我國(guó)當(dāng)前針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治尚未形成規(guī)模式化、規(guī)范化的方法，尤其縣城醫(yī)院醫(yī)療條件不足，醫(yī)用設(shè)備老化陳舊，患者家屬思想觀念保守，加之醫(yī)護(hù)救助團(tuán)隊(duì)存在流動(dòng)性大、指揮調(diào)度可行性低、業(yè)務(wù)能力缺乏等救護(hù)體系不健全特征，搶救成功率常不容樂(lè)觀[1-3]。有關(guān)調(diào)查報(bào)告[4-6]認(rèn)為，半數(shù)以上嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在受傷后1 h內(nèi)死亡，而30%左右患者則會(huì)死于受傷后2～4 h，有“白金1 h，黃金4 h”的急救醫(yī)學(xué)概念，因而加強(qiáng)患者圍搶救期工作效率迫在眉睫。一體化救治模式屬于涵蓋多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)密切協(xié)作模式，旨在通過(guò)建立明確的創(chuàng)傷救治系統(tǒng)與運(yùn)行機(jī)制，強(qiáng)化各個(gè)急救環(huán)節(jié)的統(tǒng)一組織管理，以增強(qiáng)區(qū)域內(nèi)創(chuàng)傷急救質(zhì)量。因此，本研究比較采取一體化救治模式前后，我院對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的急救效果，取得一定成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院采取一體化救治模式前（2015年6月～2016年5月，對(duì)照組，n=38）及采取后（2016年6月～2017年5月，觀察組，n=43）收治的81例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）[7]≥16分者；②年齡18～60歲者；③具備相關(guān)手術(shù)治療指征者[8]；④患者與家屬愿意接受指標(biāo)評(píng)估者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整者；②合并有嚴(yán)重?zé)齻撸虎凼軅耙汛嬖趪?yán)重生理疾病者；④受傷至送院時(shí)間>3 h者；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥家屬放棄治療自行離院者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①搶救無(wú)效死亡者；②轉(zhuǎn)院或追蹤失訪者。其中觀察組患者男22例，女16例；年齡23～50歲，平均（37.15±12.84）歲；車禍創(chuàng)傷16例，墜落創(chuàng)傷10例，暴力擊傷6例，其他6例；ISS評(píng)分為（21.76±3.48）分；受傷至送院時(shí)間為30 min～3 h，平均（1.33±0.76）h。對(duì)照組患者男25例，女18例；年齡22～53歲，平均（37.82±13.27）歲；車禍創(chuàng)傷19例，墜落創(chuàng)傷12例，暴力擊傷7例，其他5例；ISS評(píng)分為（21.37±3.62）分；受傷至送院時(shí)間為20 min～3 h，平均（1.29±0.83）h。兩組患者一般臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者入院后予以傳統(tǒng)專科專治急救模式進(jìn)行救治，患者送院后先入急診室進(jìn)行損傷檢查與評(píng)估，并根據(jù)損傷類型送至相應(yīng)科室，再通過(guò)科室內(nèi)專家會(huì)診確立手術(shù)方案并進(jìn)行治療，術(shù)后采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)。觀察組患者則實(shí)施一體化救治，具體模式運(yùn)行步驟如下：①組建一體化救治小組[9]：由急診經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師與護(hù)士組成，分別涵蓋急診科、搶救室、檢驗(yàn)科與藥房等部門，日常充分圍繞急救醫(yī)護(hù)技術(shù)、洞察敏銳力、身心素質(zhì)提升及綜合能力培養(yǎng)組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)。②開(kāi)辟出診與院內(nèi)綠色通道[10]：調(diào)度室接警后緊急通知一體化救治小組協(xié)同值班出診人員出車，到達(dá)急救現(xiàn)場(chǎng)行常規(guī)處理后即刻送返醫(yī)院，院內(nèi)綠色通道接待包括專科護(hù)士分診、急診醫(yī)師采集病史與體格檢查評(píng)分、急診護(hù)士陪同家屬辦理掛號(hào)與住院手續(xù)，醫(yī)師開(kāi)具實(shí)驗(yàn)室與放射科檢查報(bào)告后著分診護(hù)士帶領(lǐng)患者優(yōu)先進(jìn)行檢查，患者院內(nèi)轉(zhuǎn)移過(guò)程由專業(yè)護(hù)師協(xié)力完成，過(guò)程中注意切勿造成二次損傷，并保持其呼吸通暢，嚴(yán)密觀察生命體征。③患者檢查過(guò)程中急診護(hù)士負(fù)責(zé)聯(lián)系對(duì)應(yīng)的多個(gè)救治科室組織會(huì)診[11]，并聯(lián)系分診護(hù)士盡快攜帶患者檢查結(jié)果至?xí)\現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)對(duì)家屬進(jìn)行安撫家屬情緒，告知病情與擬定治療方案，術(shù)中主要聯(lián)系病房與床位盡早安置患者住院。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 救治效果評(píng)估 根據(jù)患者術(shù)后生命體征穩(wěn)定及院內(nèi)康復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)[12]，治愈：患者術(shù)后生命體征穩(wěn)定，且院內(nèi)康復(fù)良好；好轉(zhuǎn)：患者術(shù)后生命體征基本穩(wěn)定，生理功能恢復(fù)但存在后遺癥；無(wú)效：患者生命體征未穩(wěn)定，轉(zhuǎn)院治療后存活。有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.3.2 生活質(zhì)量評(píng)估 參照生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQOLI-74）[13]，分別從軀體功能（30項(xiàng)）、心理功能（20項(xiàng)）、社會(huì)功能（10項(xiàng)）、物質(zhì)生活狀態(tài)（14項(xiàng)）4個(gè)維度共74項(xiàng)條目進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)條目計(jì)1～5分，總分轉(zhuǎn)換為百分制，分?jǐn)?shù)越高則說(shuō)明生活質(zhì)量越好。

1.3.3 家屬滿意度評(píng)估 采用中文版危重患者家屬滿意度量表（C-CCFSS）[14]，通過(guò)對(duì)病情保證（4項(xiàng)）、信息獲取（5項(xiàng)）、接納（3項(xiàng)）、支持（6項(xiàng)）、舒適（2項(xiàng)）5各維度共20項(xiàng)條目進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)條目計(jì)1～5分，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高則說(shuō)明家屬滿意度越高。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者圍搶救期基本情況[急診科停留時(shí)間、術(shù)前檢查時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、輸血量、術(shù)后住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）例數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間]、救治效果、術(shù)后1周時(shí)生活質(zhì)量（GQOLI-74）、家屬滿意度（C-CCFSS）及1周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者救治效果比較

觀察組患者救治有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者圍搶救期基本情況比較

觀察組患者急診科停留時(shí)間、術(shù)前檢查時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、輸血量、術(shù)后住ICU例數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組（P均<0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組患者GQOLI-74評(píng)分比較

術(shù)后1周時(shí)，觀察組患者GQOLI-74各項(xiàng)評(píng)分及總分均明顯高于對(duì)照組（P均<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組家屬C-CCFSS評(píng)分比較

術(shù)后1周時(shí)，觀察組家屬C-CCFSS各項(xiàng)評(píng)分及總分均明顯高于對(duì)照組（P均<0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后1周內(nèi)，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P均<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

在醫(yī)療體制改革不斷深入的大前提下，醫(yī)院與醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)趨勢(shì)越發(fā)激烈，而急診作為醫(yī)院面向社會(huì)公眾的主要窗口，其服務(wù)效率與工作質(zhì)量將直接影響到醫(yī)院形象與綜合實(shí)力的評(píng)估。因此建立切實(shí)有效的急救管理體系，是目前基層醫(yī)院亟待解決的重要課題。

我國(guó)領(lǐng)土幅員遼闊，而醫(yī)療條件先進(jìn)的大型城市屈指可數(shù)，無(wú)法有效覆蓋距離較遠(yuǎn)的縣城居民急救治療。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治半徑多在5 km以內(nèi)，加之第一目擊者很可能救治能力缺乏，患者病情惡化極為迅速，對(duì)醫(yī)療救治團(tuán)隊(duì)急救效率要求較高[15]，因此預(yù)先安排科室工作任務(wù)與明確分工，以避免在臨時(shí)調(diào)配中浪費(fèi)患者救治時(shí)間尤為關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者急診科停留時(shí)間、術(shù)前檢查時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、輸血量、術(shù)后住ICU例數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，且救治效果明顯較好，表明一體化救治模式可有效縮短患者接受治療前輾轉(zhuǎn)院內(nèi)候診或侯檢時(shí)間，采取高效的協(xié)作診斷并開(kāi)辟綠色通道可避免危急狀況下患者院內(nèi)檢查與手續(xù)辦理過(guò)程中過(guò)多等待，為后續(xù)有效搶救措施的開(kāi)展提供充足的時(shí)間。有學(xué)者認(rèn)為，院內(nèi)綠色通道的建立可能會(huì)延長(zhǎng)其他門診或已住院患者辦理手續(xù)或進(jìn)行檢查的等待周期，應(yīng)在相應(yīng)地點(diǎn)制作相應(yīng)標(biāo)語(yǔ)以獲得其他患者的理解[16]，可有利于提升醫(yī)院的社會(huì)形象。

傳統(tǒng)急救模式多依賴于臨床各個(gè)專科接診效率，尤其嚴(yán)重創(chuàng)傷患者急診科內(nèi)部獨(dú)立處理應(yīng)對(duì)難度較大，而通常需至多個(gè)科室接受治療，技術(shù)與人員支持需求較大。對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者而言救治時(shí)效性至關(guān)重要，急救團(tuán)隊(duì)缺乏應(yīng)急能力、科室之間銜接受阻、醫(yī)院科室位置安排不合理、人員配置不達(dá)標(biāo)等缺陷均可造成嚴(yán)重醫(yī)療事故[17]。部分文獻(xiàn)指出，一體化救治模式相對(duì)傳統(tǒng)模式改進(jìn)原則應(yīng)立足于將既往存在問(wèn)題最優(yōu)化之上，不斷完善多學(xué)科協(xié)作能力，加強(qiáng)救治人員綜合素質(zhì)，方可在面臨危急狀況時(shí)有條不紊的采取應(yīng)對(duì)措施[18]，為患者預(yù)后康復(fù)爭(zhēng)取時(shí)機(jī)與技術(shù)上的優(yōu)勢(shì)。本研究中，觀察組患者生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，表明一體化救治模式可顯著改善嚴(yán)重創(chuàng)傷患者預(yù)后效果，究其原因可能與在挽救患者生命前提下，減少創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體影響時(shí)間，進(jìn)而促進(jìn)治療后康復(fù)過(guò)程有關(guān)。

急診患者家屬由于對(duì)患者生命安全的擔(dān)憂，心理狀態(tài)往往較為急躁，減少候診與侯檢時(shí)間有一定緩解效果，且也應(yīng)考慮在向家屬講解患者病情的同時(shí)給予適當(dāng)?shù)陌矒嵋彩羌痹\醫(yī)護(hù)工作的重要組成部分，可有利于減少醫(yī)患、護(hù)患糾紛。有研究指出[19]，一體化救治模式應(yīng)以急診患者核心，提倡以人為本，對(duì)患者、家屬需求及業(yè)務(wù)流程執(zhí)行順暢度應(yīng)具備較高敏感度和應(yīng)急反應(yīng)能力，而摒棄以經(jīng)濟(jì)效益為主的錯(cuò)誤觀念，以樹(shù)立服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)意識(shí)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組家屬滿意度明顯高于對(duì)照組，表明一體化救治模式較傳統(tǒng)急診模式服務(wù)質(zhì)量得到明顯改善，且獲得患方明確認(rèn)可，有助于推動(dòng)嚴(yán)重創(chuàng)傷救治流程規(guī)范化、人性化發(fā)展。陳梅青等[20]認(rèn)為，急診模式質(zhì)量控制應(yīng)與循環(huán)管理相結(jié)合，在患方不斷反饋意見(jiàn)中進(jìn)行改良，尋求相應(yīng)問(wèn)題的切實(shí)解決方案，優(yōu)化團(tuán)隊(duì)整體素質(zhì)與工作效率，將醫(yī)護(hù)服務(wù)落到實(shí)處，為醫(yī)院急診實(shí)力建設(shè)作出貢獻(xiàn)。

綜上所述，一體化救治模式可有縮短嚴(yán)重創(chuàng)傷患者圍搶救期等待時(shí)間與治療、康復(fù)周期，并改善其預(yù)后生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，家屬滿意度較高，有利于急救措施與流程質(zhì)量完善。

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（收稿日期：2017-12-26）