無痛結腸鏡在兒童下消化道疾病中的診治體會

陳 穎 林 瓊 顧 嵐 唐國榮*

（南京醫科大學附屬無錫市兒童醫院消化科，江蘇 南京 214023）

隨著無痛技術在兒童消化內鏡診治中的應用，結腸鏡技術越來越廣泛的應用于兒科臨床，使兒童下消化道疾病能夠得到及時準確的診療[1]?，F將我院2008年9月至2017年9月期間281例兒童無痛結腸鏡檢查結果和臨床資料進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：281例患兒中男性174例，女性107例。年齡最小10月，最大18歲。其中10個月～3歲者9例，4～6歲者37例，7～14歲者120例，15～18歲者115例。主要臨床癥狀表現為反復便血者129 例；腹痛者59例，腹瀉者58例；便秘者27例，其他8例（不明原因貧血、消瘦、發熱等）。病程1 d～3年。

1.2 檢查方法。①入院準備：入院時進行詳細病史詢問及體格檢查，初步評估患兒的全身情況，繼而評估是否符合兒童結腸鏡檢查及治療的適應證；排除結腸鏡檢查禁忌證。醫患溝通，讓患兒家長充分了解結腸鏡檢查可能的并發癥，并簽署知情同意書，同時完善靜脈麻醉和結腸鏡檢查的相關檢查，如血常規、凝血組合、乙型肝炎、艾滋病、梅毒、心電圖、肝腎功能、胸片等，必要時定血型，交叉配血（備用）。檢查前1 d流質飲食，舉行兒童消化科、普外科、麻醉科、護理人員共同參與的術前討論。②腸道準備：本組患兒＜18月齡者6例，口服乳果糖溶液；＞18月齡者275例術前3 d開始服用乳果糖溶液、進食無渣半流飲食，術前1 d流質飲食。所有患兒檢查前日晚上18：00開始飲用番瀉葉茶水，20：00后禁食，靜脈補液補充電解質。檢查當天清晨6：00開塞露通便2次，隨后予溫0.9%氯化鈉溶液清潔灌腸2～3次，直至解出糞便為清水為止。灌腸前簽署知情同意書，操作中密切觀察，警惕意外和水電解質紊亂。a.腸道清潔度評分：采用Boston腸道準備量表進行評價[2]，清潔程度分為4級，對應0～3分表示，將腸道分為3個部分：左半結腸、橫結腸、右半結腸，分別進行評價，總分為3段評分之和，最高9分，評分＜5分提示腸道準備不滿意。b.檢查前器械準備及麻醉：采用日本Olympus260電子結腸鏡。腸鏡室內備供氧裝置，多功能監護儀，氣管插管及搶救藥品等以防意外。麻醉醫師靜脈麻醉并進行全程監護，術中面罩吸氧，監測血壓、心率、脈搏、血氧飽和度。③操作方法：采用左側屈曲臥位進鏡，雙人操作，循腔進境，不進則退，手法輕柔。退鏡時仔細觀察，進退有度，以防遺漏小病灶，邊退邊抽氣，以降低術后腹脹發生率。結腸鏡下發現腸息肉，根據息肉的具體情況予高頻電凝電切、氬離子凝固、尼龍繩套扎或活檢鉗鉗去切除，部分息肉摘除后予鈦夾封閉創面。切下息肉送病理檢查。④術后處理：診斷性結腸鏡檢查術后吸氧、心電監護、血壓監測2 h，完全清醒后停止吸氧監護，開始無渣半流飲食，次日即可出院，恢復檢查前的飲食。結腸鏡下息肉摘切除術后，吸氧、心電監護、血壓監測至次日查房后再予停吸氧、監護，流質飲食、臥床休息、住院觀察3 d出院，半月內無渣半流飲食、禁食粗纖維和產氣食物、避免劇烈運動。

2 結 果

2.1 無痛結腸鏡診斷結果：281例患兒進行了286次結腸鏡檢查，其中5例因腸道準備不滿意再次腸道準備后完成檢查，內鏡下共155例檢出病變（檢出率為155/281，55.16%），其中結腸、直腸息肉89例（89/281，31.67%），炎癥性腸病21例（21/281，7.47%），直腸結腸炎22例（22/281，7.83%），回腸末端炎13例（13/281，4.63%），肛裂和肛竇炎各3例（6/281，2.14%），痔瘡2例（2/281，0.71%），回盲部腫瘤2例（2/281，0.71%）。結腸息肉病例行結腸鏡下息肉切除術。內鏡下未見異常病例為126例（126/281，44.84%）。

2.2 無痛結腸鏡診斷與臨床癥狀分析：見表1。

3 討 論

近年來無痛結腸鏡在兒童消化道疾病診治中獲得廣泛應用，腸道疾病診治水平相應提升，尤其是原因不明的反復便血、慢性腹瀉、腹痛、消瘦等癥狀的疾病診治[3]。本組281例患兒均在麻醉醫師配合下進行無痛結腸鏡檢查，檢查過程中患兒處于睡眠狀態，腸道松弛，視野清晰，降低了漏診率，縮短了檢查時間，規避了由于患兒無法耐受結腸鏡檢查而產生躁動、掙扎等導致出血、穿孔等并發癥[4]。本組患兒無1例發生麻醉意外和出血、穿孔等并發癥。無痛結腸鏡檢查后患兒蘇醒時間短，無痛苦，驗證了無痛結腸鏡在兒科疾病中診治的可行性[5]。

表1 無痛結腸鏡診斷與臨床癥狀分析[n（%）]

優質的腸道準備是結腸鏡檢查順利進行的保證，同時可以降低漏診率和減少并發癥的發生。本組病例首次結腸鏡檢查完成率98.2%，明顯高于文獻報道結腸鏡檢查的完成率為77.5%～97.6%[5]，其影響因素有麻醉方式、操作技術、腸道準備情況、結腸鏡適應證的選擇以及患兒年齡等因素，本組未完成的病例主要原因是腸道準備不滿意中止檢查。本組病例腸道準備，6例（＜18月齡）采用乳果糖、溫0.9%氯化鈉溶液灌腸的方法，評分均＞5分，腸道準備均滿意。275例（＞18月齡）采用乳果糖、番瀉葉、溫0.9%氯化鈉溶液灌腸的方法，3例腸道準備評分＜5分，不滿意。本研究總腸道清潔滿意率為98.2%，高于文獻報道的77.0%～93.3%[7]，耐受性好，無明顯不良反應發生，是不錯的腸道準備方法，值得推薦。

本研究281例患兒接受結腸鏡檢查，確診率達55.16%，其中息肉的檢出率占首位，31.67%，依次為直腸結腸炎、炎癥性腸病、末端回腸炎、肛周疾病等。確診率和疾病譜與文獻報道不一致，經分析可能與患兒年齡因素、病例的指征選擇有關[8]。本研究中，腸息肉絕大多數集中在直腸乙狀結腸，故兒童結腸鏡檢查深度不強調全結腸檢查，主要以左半結腸檢查為主。懷疑右半結腸疾病或回腸末端病變（如克隆恩病等），若進鏡順利，則應全結腸檢查。在條件允許情況下，還可進入回腸末端檢查。本組結腸鏡檢查中發現腸息肉89例，均在結腸鏡下行息肉摘除治療，避免了再次外科住院手術治療，降低了醫療費用，節約了醫療資源。兒科患兒中常主訴腹痛、嘔吐、腹脹、便秘、便血、消瘦等，持續時間長短不一，對于慢性腹痛、慢性便秘、反復便血、消瘦等患兒，常規檢查無特殊時，無痛結腸鏡檢查對于診斷及治療均有意義。因此無痛結腸鏡非常適用于兒童下消化道疾病的診治，值得臨床推廣。

結腸鏡檢查對兒童下消化道疾病，尤其是直腸、結腸疾病是一種安全、有效的診療手段，對反復便血、慢性腹瀉、腹痛等患兒有較高的診斷價值，兒科臨床醫師應根據病情需要，盡早無痛結腸鏡檢查，以便早期診斷、早期治療。但結腸鏡操作仍存在一定風險，應嚴格掌握適應證，充分優質的腸道準備，選擇適當的麻醉方式，不斷提高消化內鏡醫師技術，使結腸鏡檢查技術更好地為兒科臨床服務。