腹透基層管理：小切口的醫改實踐

文/本刊記者 郭曉薇

近日，終末期腎病患者腹膜透析治療可及性及其基層管理模式探索項目工作總結會議在湖北省恩施土家族苗族自治州召開。國家衛生計生委醫院管理研究所研究員付強認為，該項目探索出了一套可借鑒、可復制、可推廣的腹透治療管理模式，對改善邊遠地區就醫可及性和實施以病種為基礎的分級診療模式進行了有益探索，同時在腹透醫療保障政策和支付方式方面也有突破性進展。

讓適宜技術惠及更多患者

據了解，我國現有100萬名～200萬名腎病患者，其中，由于腎源等限制，每年僅有1萬多人能夠接受腎移植。此外，由于血液透析需要去醫療機構接受治療，對患者的時間、精力和財力也有一定的需求，導致相當一部分患者沒有可行性的治療方案。而腹膜透析是一種可以由患者居家自主操作的治療手段，可以大大節省衛生資源配置，患者還能以較便宜的醫療費用保留更好的社會回歸性。

為此，2013年6月，由國家衛生計生委指導，國家衛生計生委醫院管理研究所組織實施，在遼寧、江蘇、浙江、河南、湖北和湖南6個項目省、75家項目實施醫療機構的共同努力下，終末期腎病患者腹膜透析治療可及性及其基層管理模式探索項目正式啟動。

項目實施5年后，據國家衛生計生委醫院管理研究所所長葉全富介紹，該項目提升了各級醫療機構腹透就診量和管理能力，增加了縣級醫療機構腎病科能力，強化了項目實施醫療機構腹透室標準化建設與規范管理；腹透服務能力和技術水平顯著提升，項目實施醫療機構新增透析患者選擇腹透的比例達到50.94%，明顯高于全國11.64%。腹透充分性達標率、腹透患者腹膜炎發生率、腹透退出患者持續治療時間等腹透衡量指標均向好的方向發展，提高腹透患者的治療率、生存率和生存質量。

同時，腹透室標準化建設與規范管理得到強化，血液凈化治療患者中選擇腹透方式作為治療手段的比例增加。同時，對改善邊遠地區就醫可及性和實施以病種為基礎的分級診療模式進行了探索，腹透醫療保障政策和支付方式有突破性進展。此外，腹透節省醫療資源，減輕患者看病負擔，促進了醫療信息化的建設，在科研和成果轉化方面也取得相應成效。

從業務平臺到惠民平臺

腹透是以病人居家操作為主的方法，村醫的就近指導尤為關鍵。所以，項目的關鍵在于基層參與。通過“以大帶小”的方法，讓大醫院帶動縣醫院，縣醫院的醫生再定期到鄉鎮衛生院，村醫家訪，真正方便患者。接下來再通過縣帶鄉，鄉帶村。

在項目實施過程中，大醫院牽頭設計，負責疑難雜癥治療、質量控制以及人員培訓等；地市級醫院承擔大部分的治療任務；縣、鄉、村負責疾病日常的居家指導、管理、干預等。通過層層傳導，保障患者的依從性，使得治療的有效性提升。更為重要的是，有了村醫的參與，患者和患者家屬對疾病的認識有了提升，對治療手段有了信心，激發了患者參與自身健康維護的熱情。

“分級診療需要適宜的病種和技術，才能真正落地。”付強說。腹透治療方案需要小醫院更多地參與，醫療資源就不會閑置，大醫院也不會過度使用。無論在急性期還是慢性期，無論是發展期還是康復期，都有與之相適應的診療服務。

分級診療亟待明晰的是讓診療服務體系中每一個層級的服務的推動者都能在疾病的連續診療中有所作為，找到自己的位置，并且有成效、有成就感。通過項目5年的實踐，腹膜透析的分級診療已然成熟，不同的層級承擔的職責不一樣，腹透項目通過小切口，但彰顯的是醫改和整個醫療服務改革的大格局。

“項目的目標隨著項目的推進也在不斷完善。”付強指出，項目實踐的方向與醫改政策的調整要保持一致。隨著醫改政策陸續出臺，這個項目不再是一個單純的業務平臺，而是逐漸成為各項醫改政策和國家惠民政策落地的平臺。

放手讓基層醫生去干

在項目進展過程中，腹透項目專家組副組長、浙江大學醫學院附屬第一醫院陳江華教授常常對大醫院醫生說：“要信任基層醫生，放手讓他們去干。”

付強認為，基層醫生更貼近群眾、貼近家庭、貼近患者，通過他們的參與，可以把服務包做得更合理、更生動。因為基本醫療服務包的制定，甚至整個醫改政策的制定，應該是針對患者需要，而不是讓患者被動接受所提供的醫療服務。

“醫療衛生的均等化，不應僅僅是健康教育的均等化，還應該包括基本醫療服務的均等化。”付強認為，腹透應當被納入基本醫療公共服務包，這樣就會針對性更強，真正體現了醫防結合。因為患有慢性病的患者如果防得好，病程不進展，就不會增加社會負擔。充分調動基層的力量去防護，防的科學性、可及性、針對性都將得以提升。

國家衛生健康委員會醫政醫管局醫療與護理處副處長張文寶建議， 6個項目省作為腹透工作的試驗田，要提前研究、布局腹透工作在全省的整體推進安排，為腹透工作在全國推廣當好排頭兵、先鋒隊。各項目省和項目專家組要共同獻計獻策、研究并提出在全國開展腹膜透析治療工作方案，為該項工作在全國鋪開做好準備。”

“改革不在于調子多高，規模多大，而在于實實在在去抓實際行動。”談及下一步的工作，付強說，要充分發揮行政部門的主導作用，推進腹透工作落實。同時建立終末期腎病的分級診療制度，各項目省和項目專家組為在全國推廣腹透適宜技術做出相應準備。并從醫療機構、醫務人員，以及患者需求中尋找解決問題的突破口，為腹透工作的推進提供經驗。