邁入醫療衛生資源配置新階段

文/徐鳳輝

國家醫療保障局的組建，其實質是機構和資源的整合，將人社部、國家衛生計生委委、國家發改委、民政部以及商務部等涉及醫療資源管理的職能進行合并，通過政府機構改革，進而實現優化醫療資源配置。

統一醫保管理 完善國家治理體系

隨著經濟水平提高、人均壽命延長，以及醫療技術進步等因素推動，人們對醫療衛生資源的需求呈現螺旋式增長。任何一個國家的醫療衛生體制，不僅面臨以最少資源滿足人們多樣化需求的挑戰，也面臨如何公平有效配置資源滿足人們不斷增長的健康需求的挑戰。通過近10年探索，我國已積累了豐富的醫療領域供給側改革經驗，并將進一步深化機構改革以緩解醫療衛生資源浪費和分配不公的問題。國家醫療保障局的組建，將分權于原國家衛生計生委、人社部、民政部、藥監局等原有國家機構掌控的醫療資源，通過集權化管理方式提高資源供給效率，為增加和提高人們的健康水平奠定基礎。

國家醫療保障局統一基本醫療保障行政管理職能，是完善國家治理體系重要探索的一個縮影。新組建的國家醫療保障局可能涉及3個層面挑戰：內部管理和組織架構問題，涉及籌資、支付、監管等內部管理機制建立，以及內部組織架構體系的設計。國家醫療保障局組建后，可能需要多層次、垂直化管理，如設立省級醫療保障管理委員會，市級醫療保障管理局等。國家醫療保障局如何統籌地方醫保機構設置，協助地方醫保機構整合醫療機構和醫療資源，是國家醫療保障局未來政策實施的組織基礎。

國家醫療保障局通過打造完整的醫療管理服務鏈，包括藥品的生產、流通、采購、使用、支付和監管環節，為國民提供更加優質、高效的醫療保障服務。2009年啟動新時期醫改歷時近十載，改革效果尚未完全達到預期目標，主要源于深層次制度改革不到位，“多頭管理、分治格局、管辦不分”問題依然嚴重。以“三醫聯動”為例：醫療保障領域，城鎮職工、城鎮居民和農村居民醫保基金歸屬不同部門管理，而困難人群醫療救助職責歸屬民政部門，導致醫療保險和醫療救助不能有效銜接；藥品供給領域，發改部門管定價，人社部門管醫保目錄，衛生部門管招標采購，最后全部由醫保支付，極易產生較大醫保壓力；醫療服務領域，政府對公立醫院存在所有者和管理者的雙重身份，容易造成“管辦不分”。

國家醫保局運行體制改革，必須明晰與市場的關系。該局既有醫療服務定價權，也是醫療服務主要支付者，不僅要處理與藥企的關系，也要開放與商業保險公司的合作。該局通過醫保目錄控制藥企市場準入，通過醫保支付標準控制藥品的醫院準入，通過藥品招標將藥品中標價格和醫保支付標準掛鉤，直接控制和調整藥品器材價格。同時，國家醫療保障局要打破社會醫療保障政府集中管理模式，開放與商業保險公司的合作，發揮市場作用建立多層次醫療保障體系，有效實現社會醫保與商業醫保有序銜接。

多部委協作 發揮宏觀調配職能

從職責范圍看，國家醫療保障局作為國務院深化醫改的重要機關，將醫療保障相關資源管理權進行集權管理，更多是宏觀層面的資源調配和管理職能。組建后，其在醫療保障領域各項職能的發揮，很大程度依賴于其他部委機構的支持和配合。比如，與稅務部門的關系，將社會醫療險費交由稅務部門統一征收，但國家醫療保障局對醫保基金要行使支配使用權。

國家醫療保障局與衛生部門關系，一定程度而言是最重要的問題。原國家衛生計生委更名為“國家衛生健康委員會”，其功能不僅體現為優化醫療服務提供，在健康領域的權限將持續擴大，其政策制定會影響到醫療機構，甚至人社、環境等部門。故國家醫療保障局與國家衛生健康委員會的關系有幾個層面：通過后者支持形成對醫療機構的約束和監管力；通過后者配合共同領導和深化醫藥衛生體制改革；主動配合國家衛生健康委員會共同推進健康中國戰略。

監管醫療行為 提高資金使用效率

通過醫保支付監管醫院醫生行為，提高醫保基金使用效率，是國家醫療保障局核心任務之一。因此，國家醫療保障局需要沿著深化醫改的要求，繼續推行DRGs（按疾病診斷相關組）支付方式改革，影響醫療服務、藥品、耗材等的“打包”價格。除此之外，國家醫療保障局還應積極建立美國模式的管理式醫療體系，逐漸取代傳統按服務付費醫療模式，進一步完善對醫院的約束和激勵機制。

管理式醫療體系下，成功的定價策略將使得醫院（醫療機構）按照特定事先約定的價格，盡可能提供低成本初級和預防性治療，減少昂貴醫療服務（包括特殊治療和住院治療）提供。而國家醫療保障局具有調整藥品、醫療服務價格和收費標準權力。因此，將醫保和定價權統一到國家醫療保障局，將對管理式醫療體系架構奠定基礎。管理式醫療還將對醫院產生激勵機制，雖然被施加很多限制措施，按照約定折扣價格提供醫療服務，但穩定的患者流為醫院收入提供保障。很多地區試行的事前墊付和事后報銷方法，某種程度也是管理式醫療的初步探索。管理式醫療使用不同的報銷方案，將部分財務風險轉移給醫療提供者，減少了對不合理醫療服務的提供。