慎防改革中的“軟招虛招”

唐鈞

“讓人民群眾有更多獲得感”是習總書記近年一再強調的治國執政理念。早在2015年2月，習總書記就在講話中強調，要“推出一批能叫得響、立得住、群眾認可的硬招實招，處理好改革‘最先一公里和‘最后一公里的關系，突破‘中梗阻，防止不作為，把改革方案的含金量充分展示出來，讓人民群眾有更多獲得感”。

回顧歷史，“中梗阻”這種行政體系中的痼疾由來已久，一直以來，對“中梗阻”的批判和抨擊也常見于政府文件、學者研究和媒體報道，近年尤為黨政紀律部門所不容。

被曲解的好概念

如果把以上的努力比作開處方、下猛藥，那么“中梗阻”其實也會像細菌病毒一般，常常用藥，逐漸地也就產生了耐藥性，甚至異變成高度耐藥的超級細菌病毒。尤其突出的是與“硬招實招”相對抗的“軟招虛招”，即對一些治國理政的關鍵詞誤導曲解或過度詮釋，這種胡亂作為的危害可能遠超不作為。

舉個例子。近年在創新治國理政的理念、方法和實踐中提出了很多新概念，譬如健康方面的“大健康”“健康產業”，老年服務方面的“養老產業”“醫養結合”，等等。但這些概念都有一個共同的軟肋，那就是缺少科學合理的權威界定和詮釋，一旦到了實踐，就可能被鉆空子，出現被濫用的情況。

最近筆者到一個南方城市調研老年服務，發現一個現象，這個城市有很多中醫院：大型的、中型的、小型的；公立的、民營的；綜合的、專科的……令人眼花繚亂。當地人解釋，這是早年莆田系在大辦“健康產業”的口號下，一哄而起投資造成的，抵近觀之，相當一部分醫院冷冷清清，門可羅雀。

更多了解后發現，現在部分醫院因業務有限，被迫找出路。于是便高舉“醫養結合”的大旗，跨行去做養老，開始了醫院辦養老院的“創新”，這實際上無形提高了老年服務成本。為了降低成本，又把功夫做在了用軟刀子割“醫療保險”這塊肥肉上，私下形成了一些被群眾稱為“以老養醫”的潛規則。

遺憾的是，這樣的做法也被冠以“醫養結合”，這對老年服務產生了不利的影響甚至沖擊。一些經營多年，發展健康，也得到老人及其家屬認可的老年服務機構，又反過來急著要辦醫院。據經營者反映，新擴建的老年服務機構開業前有300多人預定床位，但開業后只有70多人入住。原因就是沒辦醫院，老年人不來。經營者原本想內設醫務室，但現在又有了新規定——內設機構不得對外營業，所以只好再投入大成本辦醫院。

仔細分析就會發現，這樣的做法實際上使“醫”和“養”都陷入了困境。原本因辦“醫”過度超量，于是向“養”跨界，同時誤導老人追求“醫”，這又逼迫“養”繼續辦“醫”，造成“醫”更加超量。反過來，“醫”使“養”的成本大幅上升，但未必真正改善“養”的質量。一般的老年病、慢性病，診斷后主要就是按時吃藥和適當的康復護理，用不著非得供著一個至少有若干科室的醫院，而真正生大病，這些小醫院又沒法治，還得上大醫院。

所以，在“大健康”“健康產業”“養老產業”“醫養結合”等一系列概念下，利益攸關的各方都面臨著有名無實的尷尬：服務對象的費用會提高，但卻得不到真正的實惠；經營者苦不堪言，尤其是為了辦醫院，投資成本大幅增加，不知何時能收回，更談不上盈利；有關部門則虛有政績，表面數據甚至實地考察都很好看，但人民群眾卻沒有實實在在的獲得感。

“醫養結合”的“硬招實招”

從以上分析看，“軟招虛招”的“中梗阻”可能不太容易在檢查、督察中被發現，反倒有可能因表面上的虛假繁榮而得到贊賞，被樹為典型；也有可能因各種利益，最主要是行政系統中的部門利益和地方利益，以打太極拳的方式，對黨中央、國務院的部署和要求見招拆招，最后化為無形。

若講“硬招實招”，實事求是地討論健康問題，在基本理念上恐怕還需進一步深入。世界衛生組織對“健康”的界定是：健康不僅是不生病或不衰弱，而且還是身體的、精神的和社會的完好狀態。就這個定義而言，健康有三個層次，即沒病沒災、身心健康和幸福美滿。世衛組織自1948年成立起就極力反對醫療中心主義，這在世界上已有共識。近年來，國內很多權威人士也再三強調醫療對人的健康只起8%的作用：“在影響健康的因素中，生物學因素占15%，環境影響占17%，行為和生活方式占60%，醫療服務僅占8%。”

如果把健康與醫療等同起來，再將醫療和健康拉郎配，醫療服務領域和老年服務領域的深化改革都會遭遇“中梗阻”——醫改雖取得一定成績，但總是“按下葫蘆浮起瓢”，新的改革措施同時帶出新問題，老年服務如果勉強與醫療結合也會被帶入困境。

從國際經驗看，一個國家的健康服務體系可能應該這樣去部署：首先要有一個扎根于基層的健康管理體系，其任務是從生活方式和個人行為入手進行健康管理，讓人們少生病。其次，要有一個致力于疾病診斷、治療、手術和醫學研究的綜合性或專科醫院體系，優質的醫療資源應相對集中到這一層面，讓醫生、護士去做他們該做的事。當然，也要考慮空間上如何均衡分布的問題。再次，應有一個廣泛而普及的康復醫院體系。忽視康復療養是當今醫療資源配置不合理的環節之一。最后是一個長期照護體系，為年老、殘疾而生理功能喪失者提供相應服務。

實際運作中，一個普通居民如果通過基層的健康管理發現了問題，就應該去第一層次的醫院進行診治。該層次的醫院現在都注重床位利用率，在7到10天后一般就要出院。如果沒有第二層次的康復醫院，直接讓患者回家會存在一定隱患，一旦復發又得重復住院甚至引發醫療糾紛。所以這一層次很重要，可以將當前一些業務量不足的二級及以下醫院改造成康復醫院。當然，規定期間內的康復療養也應納入醫保。然后，恢復健康的人可以出院，在日常生活中再次得到基層健康管理服務，而不能完全恢復甚至自理能力受損乃至完全喪失的人，尤其是失能老人，則要轉入長期照護的專業機構，譬如老年服務機構。長期照護應有獨立的長期照護保險來實現資金保障。這才是醫療服務和老年服務有機整合的“叫得響、立得住、群眾認可的硬招實招”，才能達到1+1>2的整體效應。

（作者系中國社科院社會政策研究中心秘書長）