脛骨遠端骨折的治療臨床觀察

吳生平，鄧先堂

三臺縣中醫骨科醫院，四川綿陽 621100

臨床統計數據顯示，脛骨遠端骨折占四肢骨折的1/3左右，以往臨床多采用切開復位鋼板內固定術治療[1]。然而脛骨下1/3血供相對較差，同時局部軟組織覆蓋薄弱，而手術需廣泛剝離骨膜，對骨折部位的血供產生極大破壞，且骨折端直接暴露在空氣內，因此術后關于切口愈合不良、骨折延遲愈合等并發癥報道較多，探討更為安全有效的手術方式成為骨科同仁思考的重要問題。近年來隨著微創技術、骨生物學及生理力學等不斷發展，微創經皮鋼板內固定術在脛骨遠端骨折治療中逐漸推廣使用，為進一步探討脛骨遠端骨折的最佳治療方式，筆者選取該院2016年1月—2017年1月收治的167例脛骨遠端骨折患者作為研究對象，分別給予不同手術方式，取得預期效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的167例脛骨遠端骨折患者作為研究對象，均經X線、CT等證實為脛骨遠端骨折，排除心、腦、肝、肺、腎等重要臟器嚴重功能障礙者。按照隨機數字表達法將患者分為觀察組（n=87）與參考組（n=80）。 觀察組：男 51 例，女 36 例，年齡 18～68 歲，平均年齡（46.59±2.22）歲；受傷原因：交通事故 32 例，高空墜落21例，重物砸傷16例，跌倒13例，其他5例。其中閉合性骨折54例，開放性骨折33例；AO分型：A型21例，B型16例，C型50例。參考組：男45例，女35 例，年齡 18～69 歲，平均年齡（47.00±2.51）歲；受傷原因：交通事故29例，高空墜落18例，重物砸傷12例，跌倒12例，其他9例。其中閉合性骨折44例，開放性骨折36例；AO分型：A型18例，B型13例，C型49例。研究遵循“知情同意”原則，經醫院倫理委員會審核通過，兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

參考組：采用傳統切開復位內固定術治療，仰臥體位，硬膜外麻醉或全身麻醉。開放性骨折先行清創處理，脛骨遠端前外側做一長度15 cm左右的弧形切口，逐層切開頸前組織、骨膜，使骨折端充分暴露，徹底清理內部污染物及血塊，盡可能恢復解剖復位。置入脛骨遠端解剖型鋼板，置入螺釘合理固定。沖洗、放置引流管并逐層分縫合，加壓包扎。

觀察組：采用微創經皮加壓鋼板內固定術治療，仰臥體位，硬膜外麻醉或全麻。止血帶配合下進行手術，跟骨牽引固定患肢在多功能牽引床上，X臂X線機透視下觀察健側下肢長度、旋轉等，依照測量結果矯正患肢至滿意復位。依照X線機顯示旋轉對應的干骺端鎖定加壓鋼板，在小腿內側標記鋼板最下、上釘孔處。標記處做一深大骨膜外的切口，長度1～2 cm左右，沿脛骨內側壁骨膜外做一骨膜軟組織通道，骨折端不開放、不切開骨膜。依照脛骨解剖外形預彎鋼板，并將預彎鋼板插入皮下隧道，使骨折處形成橋接，克氏針固定鋼板末端。根據骨折具體情況，在骨折移位明顯者，在近骨折端釘孔，打入提拉螺釘，更好地復位骨折移位。C臂X線下觀察達到滿意復位效果后，分別于鋼板兩端各放置1導向器，參照導向器鉆孔，上下各旋入2枚螺釘鎖定，螺釘孔部位做一1 cm左右的切口，進行螺釘固定。常規放置引流管，逐層縫合切口。

術后兩組均配合小腿石膏托外固定，患肢抬高，配合消腫、消炎、補液等對癥處理。術后第2天開始試行膝踝關節功能鍛煉。術后6～8周到醫院接受X線復查，觀察骨痂生長情況，并決定是否可逐步行負重、行走訓練。

1.3 觀察指標

①記錄兩組術中出血量、骨折愈合時間。②術后患者接受為期0.5～2年隨訪，參考Johner-Wruhs脛骨骨折術后效果評價康復效果[2]。優：骨折愈合時間≤5個月，膝關節、踝關節無疼痛、活動自如、步態正常，負重時間≤3個月；良：骨折愈合時間6～8個月，膝關節良好活動，踝關節活動范圍受限25°以內，旋轉成角畸形≤10°,患側與健側長度相差1 cm內；差：骨折不愈合、膝關節、踝關節活動能力差，肢體縮短1 cm以上，旋轉成角畸形10°以上。③美國膝關節協會評分標準（AKSS）評分[3]：包括疼痛（50 分）、穩定性（25 分，側方畸形或屈曲過伸需減分）、關節活動度（25分）、走路（50分）以及上下樓梯（50分，需扶拐或他人幫助時需減分），滿分200分，分數越高則表明膝關節恢復越好。④記錄兩組康復期間骨折愈合不良、感染、鋼板外露等并發癥發生情況。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 術中出血量、骨折愈合時間比較

觀察組術中出血量、骨折愈合時間分別為（68.59±2.66）mL、（118.65±11.69）d，參考組術中出血量、骨折愈合時間分別為 （128.17±5.05）mL、（156.70±10.91）d，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組骨折康復效果比較

觀察組骨折康復優良率為94.25%，參考組骨折康復優良率為77.5%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組骨折康復效果比較[n（%）]

2.3 AKSS評分比較

觀察組 AKSS 評分為（156.29±10.08）分，參考組AKSS評分為（121.17±12.03）分，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 并發癥發生率比較

觀察組術后1例切口感染，并發癥發生率為1.15%，參考組術后7例切口感染、愈合延遲愈合6例，并發癥發生率為16.25%，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

脛骨遠端解剖結構特殊，頸骨干血供主要依賴于中、上1/3交界部位后側面進入髓腔內的滋養動脈自上而下的血液供應[4]。脛骨遠端出現骨折后，滋養被動斷裂，遠側骨折端血供顯著減少；同時脛骨遠端與踝關節接近，因此骨折部位皮膚及軟組織條件較差，軟組織薄弱，骨折后周圍軟組織多伴有不同程度的損傷，因此手術治療難度較大。傳統切開復位術治療多以骨折固定的穩定性作為重點，而忽視骨的生物學因素，犧牲鄰近關節的功能，嚴重破壞骨折端血供，應力遮擋，極易出現骨不連、骨折延遲愈合或不愈合、骨髓炎、軟組織感染等并發癥。

微創內固定術在BO原則上手術，在良好固定復位的同時注重軟組織及骨折端血運保護，術中不剝離骨膜，使骨膜完整性得到最大限度的保護，有助于術后骨折端愈合[5]。術中采用鋼板、螺釘聯合固定，通過鎖定螺釘保障軸向、角的穩定性，避免螺釘拔除或滑動的可能性，從而減少骨折移位風險。手術復位在保證相對穩固的基礎上，不對骨折端加壓，因此骨折骨膜血液供應受到的壓迫小，有助于術后骨折的康復。該次研究結果顯示，觀察組術中出血量、術后骨折愈合時間均明顯少于參考組，差異有統計學意義 （P＜0.05），表明與傳統切開術比較，微創內固定術對骨折部位損傷較小，有助于術后盡早康復，對術后早期功能鍛煉具有積極意義。觀察組骨折康復優良率、AKSS評分及術后并發癥發生率等指標明顯優于參考組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示微創內固定術能夠促進骨折良好愈合，降低術后并發癥的發生。

綜上所述，微創經皮鎖定加壓鋼板內固定術治療脛骨遠端骨折效果確切，能夠促進骨折端良好愈合及功能恢復，與傳統切開復位固定術比較，并發癥發生率低，可在臨床推廣使用。